Марвелон таблетки №63

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

МАРВЕЛОН^®

(MARVELON^®)

Склад:

діючі речовини: desogestrel, ethinylestradiol;

1 таблетка містить 0,150 мг дезогестрелу та 0,030 мг етинілестрадіолу;

допоміжні речовини: крохмаль картопляний; кремнію діоксид колоїдний безводний; альфа-токоферол; кислота стеаринова; повідон; лактоза, моногідрат.

Лікарська форма. Таблетки.

Основні фізико-хімічні властивості: круглі, двоопуклі таблетки білого кольору, з одного боку відтиснено слово ORGANON*, з іншого – напис TR/5.

Фармакотерапевтична група.

Гормональні контрацептиви для системного застосування. Естрогени і гестагени у фіксованих комбінаціях. Код АТХ G03A A09.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Марвелон^® – це комбінований пероральний контрацептивний засіб, що містить 150 мкг дезогестрелу і 30 мкг етинілестрадіолу.

Етинілестрадіол – добре відомий синтетичний естроген.

Дезогестрел – це синтетичний прогестаген. Після перорального застосування чинить потужну дію, спрямовану на інгібування овуляції, виявляє потужну прогестагенну та антиестрогенну активність, не виявляє естрогенної активності, демонструє дуже слабку андрогенну/анаболічну активність.

Фармакокінетика дезогестрелу.

Всмоктування. Дезогестрел, що приймається перорально, швидко та повністю всмоктується та перетворюється на етоногестрел. Пікові концентрації у сироватці на рівні майже 2 нг/мл досягаються приблизно за 1,5 години після застосування разової дози. Біодоступність становить 62-81 %.

Розподіл. Етоногестрел зв’язується із сироватковим альбуміном та глобуліном, що зв’язує статеві гормони (ГЗСГ). Тільки 2-4 % від загальних концентрацій препарату в сироватці присутні у вигляді вільного стероїду, а 40-70 % специфічно зв’язані з ГЗСГ. Спричинене етинілестрадіолом збільшення ГЗСГ впливає на розподіл між білками сироватки крові, тим самим спричиняє збільшення ГЗСГ- зв’язаної фракції та зменшення альбумін- зв’язаної фракції. Очікуваний об’єм розподілу дезогестрелу – 1,5 л/кг.

Метаболізм.Етоногестрел повністю метаболізується відомими шляхами метаболізму стероїдів. Швидкість виведення метаболітів із сироватки крові становить приблизно
2 мл/хв/кг. Взаємодії з етинілестрадіолом, що приймається супутньо, не виявлено.

Виведення.Рівні етоногестрелу в сироватці крові зменшуються у два етапи. Кінцевий етап виведення характеризується часом напіввиведення приблизно 30 годин. Дезогестрел та його метаболіти виводяться разом із сечею і жовчю у співвідношенні приблизно 6:4.

Стан рівноваги.Рівень ГЗСГ, що зростає втричі під дією етинілестрадіолу, впливає на фармакокінетику етоногестрелу. Після щоденного застосування рівень речовини в сироватці крові зростає приблизно в 2-3 рази, досягаючи стабільної концентрації у другій половині циклу застосування препарату.

Фармакокінетика етинілестрадіолу.

Всмоктування. Після перорального застосування етинілестрадіол швидко і повністю всмоктується. Максимальна концентрація в сироватці крові на рівні приблизно 80 пг/мл досягається протягом 1-2 годин. Абсолютна біодоступність внаслідок пресистемної кон’югації і першого етапу метаболізму становить майже 60 %.

Розподіл. Етинілестрадіол характеризується сильним, але неспецифічним зв’язуванням із сироватковим альбуміном (приблизно 98,5 %) і спричиняє підвищення сироваткової концентрації ГЗСГ. Визначено, що очікуваний об’єм розподілу – 5 л/кг.

Метаболізм. Пресистемне кон’югування етинілестрадіолу відбувається як у слизовій тонкого кишечнику, так і в печінці. Етинілестрадіол спочатку метаболізується шляхом ароматичного гідроксилювання з утворенням великої кількості гідроксильованих і метильованих метаболітів, і вони присутні як вільні метаболіти і як сполуки з глюкуронідами і сульфатами. Швидкість метаболічного кліренсу – приблизно 5 мл/хв/кг.

Виведення. Рівень етинілестрадіолу в плазмі крові зменшується у два етапи, кінцевий етап виведення характеризується часом напіввиведення приблизно 24 години. У незміненому вигляді етинілестрадіол не виводиться; виведення метаболітів етинілестрадіолу відбувається разом із сечею і жовчю у співвідношенні 4:6. Період напіввиведення метаболітів – приблизно 1 доба.

Стан рівноваги. Рівноважні концентрації досягаються через 3-4 дні, коли рівень у сироватці на 30-40 % перевищує концентрацію у порівнянні з одноразовою дозою.

Клінічні характеристики.

Показання.

Пероральна контрацепція.

При розгляді питання про призначення препарату Марвелон^® слід брати до уваги індивідуальні ризики у кожної окремої жінки, особливо ризик розвитку венозного тромбоемболізму (ВТЕ), а також співставити ризик розвитку ВТЕ при застосуванні препарату Марвелон^®та інших комбінованих гормональних контрацептивів (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).

Протипоказання.

Комбіновані гормональні контрацептиви (КГК) не можна застосовувати за наявності будь-яких перелічених нижче станів.

Наявність або ризик розвитку венозного тромбоемболізму (ВТЕ).

·        Венозний тромбоемболізм – наявність ВТЕ нині (проводиться лікування антикоагулянтами) або в анамнезі (наприклад, тромбоз глибоких вен (ТГВ) або емболія легеневих судин (ЕЛС).

·        Відомі набуті або спадкові фактори ризику розвитку венозного тромбоемболізму, такі як резистентність до активованого протеїну С (включаючи V фактор Лейдена), дефіцит антитромбіну ІІІ, дефіцит протеїну С, дефіцит протеїну S.

·        Обширне хірургічне втручання із тривалою іммобілізацією (див. розділ «Особливості застосування»).

·        Високий ризик розвитку венозного тромбоемболізму внаслідок наявності множинних факторів ризику(див. розділ «Особливості застосування»).

Наявність або ризик розвитку артеріального тромбоемболізму (АТЕ)

·        Артеріальний тромбоемболізм – наявність артеріального тромбоемболізму нині або в анамнезі (наприклад, інфаркт міокарду) або продромального стану (наприклад, стенокардія).

• Цереброваскулярне захворювання – наявність інсульту, в анамнезі – інсульт або продромальний стан (наприклад, транзиторне ішемічне порушення мозкового кровообігу).
• Відома спадкова або набута схильність до розвитку артеріального тромбоемболізму, наприклад гіпергомоцистеїнемія і антифософоліпід-антитіла (антикардіоліпін-антитіла, вовчаковий антикоагулянт).
• Мігрень в анамнезі з фокальними неврологічними симптомами.
• Високий ризик розвитку артеріального тромбоемболізму внаслідок наявності множинних факторів ризику (див. розділ «Особливості застосування») або одного серйозного фактору ризику:

-         цукровий діабет із судинними ускладненнями;

-         тяжка форма артеріальної гіпертензії;

-         тяжка форма дисліпопротеїнемії.

• Наявність системного червоного вовчака нині або в анамнезі.
• Панкреатит або раніше перенесений панкреатит, який асоціюється з високою гіпертригліцеридемією.
• Наявність на даний час або в анамнезі тяжких захворювань печінки (доки показники функції печінки не повернуться до норми).
• Наявність на даний час або в анамнезі пухлин печінки (доброякісних або злоякісних).
• Встановлені або підозрювані естрогензалежні пухлини (див. розділ «Особливості застосування»).
• Вагінальна кровотеча невстановленої етіології.
• Встановлена або можлива вагітність.
• Підвищена чутливість до будь-якого активного або допоміжного інгредієнта.
• Марвелон^® протипоказаний для використання з комбінованою схемою лікування проти вірусу гепатиту С, яка містить омбітасвір/паритапревір/ритонавір з дасабувіром або без нього (див. розділ «Особливості застосування»).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Застереження. Необхідно уважно прочитати інструкцію з медичного застосування супутнього препарату для встановлення можливих взаємодій.

Взаємодії між пероральними контрацептивами та іншими лікарськими препаратами можуть призвести до проривної кровотечі та/або неефективності перорального контрацептиву. Про наступні взаємодії повідомляється в літературних джерелах.

Метаболізм у печінці.  Взаємодія може спостерігатися з лікарськими або рослинними препаратами, які індукують мікросомальні ферменти, зокрема ферменти Р450 (CYP), що призводить до підвищеного кліренсу статевих гормонів і може знизити ефективність комбінованих пероральних контрацептивів, в тому числі Марвелон^®. До таких препаратів належать фенітоїн, фенобарбітал, примідон, босентан, карбамазепін, рифампіцин та, можливо, окскарбазепін, топірамат, фельбамат, гризеофульвін, деякі інгібітори протеази ВІЛ (наприклад, ритонавір) і ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (наприклад, ефавіренз) та препарати, що містять рослинний компонент звіробій).

Індукція ферментів може спостерігатися через кілька днів лікування. Максимальна індукція ферментів зазвичай спостерігається протягом декількох тижнів. Після припинення застосування препарату індукція ферментів може тривати протягом приблизно 28 днів.

При супутньому застосуванні з гормональними контрацептивами багато комбінацій інгібіторів протеази ВІЛ (наприклад, нелфінавір) і ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (наприклад, невірапін), та/або комбінації з лікарськими засобами проти вірусу гепатиту С (ВГС) (наприклад, боцепревір, телапревір) можуть збільшувати або зменшувати плазмові концентрації прогестіна, в тому числі етоногестрела, активного метаболіту дезогестрелу, або естрогенів. Чистий ефект цих змін в деяких випадках може бути клінічно значущим.

Жінкам, які приймають будь-який із цих лікарських або рослинних засобів, що індукує ферменти печінки, слід мати на увазі, що ефективність Марвелону^® може бути зменшена. Під час прийому препаратів, що стимулюють мікросомальні ферменти, слід застосовувати бар’єрний метод як доповнення до препарату Марвелон^® протягом усього терміну застосування препарату, що стимулює мікросомальні ферменти, та протягом 28 днів після припинення застосування такого препарату.

Якщо період прийому супутнього препарату поширюється за межі закінчення прийому активних таблеток в упаковці КПК, наступну упаковку слід починати без звичайної перерви у застосуванні таблеток. У разі тривалого лікування ферментостимулюючими препаратами слід розглядати альтернативний метод контрацепції, на який не впливають препарати, що стимулюють мікросомальні ферменти.

При застосуванні активованого вугілля всмоктування стероїду, що знаходиться в таблетці, може знизитися, а, отже, може знизитися контрацептивна ефективність препарату. У такому разі слід чинити відповідно до рекомендацій щодо пропуску для прийому таблеток.

Одночасне застосування з потужними (наприклад, кетоконазол, ітраконазол, кларитроміцин) або помірними (наприклад, флуконазол, дилтіазем, еритроміцин) інгібіторами CYP CYP3A4 може призвести до підвищення сироваткових концентрацій естрогенів або прогестинів, в тому числі етоногестрела, активного метаболіту дезогестрела.

Пероральні контрацептиви можуть впливати на метаболізм інших лікарських препаратів. Відповідно, у плазмі крові та в тканинах концентрації таких ліків можуть підвищуватися (наприклад циклоспорину), чи знижуватися (наприклад ламотриджину).

В ході клінічних досліджень комбінованої схеми лікування вірусу гепатиту С, яка містить омбітасвір/паритапревір/ритонавір з дасабувіром або без нього, підвищення рівня АЛТ більше, ніж в 5 разів вище верхньої межі норми (ВМН) достовірно частіше зустрічалося у жінок, що застосовували препарати, які містять етинілестрадіол (КГК). Застосування Марвелону^® слід припинити до початку комбінованого лікування проти вірусу гепатиту С, яке містить омбітасвір/паритапревір/ритонавір з дасабувіром або без нього (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»). Поновлювати застосування Марвелону^® слід приблизно через 2 тижні після завершення комбінованого лікування.

Лабораторні аналізи. Використання контрацептивів стероїдів може вплинути  на результати певних лабораторних тестів, включаючи біохімічні показники функцій печінки, нирок, щитовидної залози, надниркових залоз, рівень білків (переносників) в сироватці крові, наприклад, глобулін, що зв’язує кортикостероїди та/або ліпідну/ліпопротеїнову фракції, показники вуглеводного обміну,коагуляції та фібринолізу. Зміни зазвичай залишаються в межах норми. Невідомо, чи це стосується контрацептивів, що містять тільки прогестаген.

Особливості застосування.

За наявності будь-якого із зазначених нижче станів/факторів ризику, призначення терапії препаратом  Марвелон^® слід обговорити з жінкою. У випадку загострення, посилення або першої появи будь-якого із цих станів жінка має звернутись до лікаря. Лікар має визначити, чи треба припинити застосування КГК.

Порушення кровообігу.

Ризик розвитку венозного тромбоемболізму (ВТЕ)

Застосування будь-якого КГК підвищує ризик розвитку венозного тромбоемболізму (в порівнянні з ризиком, коли КГК не застосовуються). Препарати, що містять левоногестрел, норгестімат або норетистерон, асоційовані з мінімальним ризиком розвитку ВТЕ. Інші препарати, такі як Марвелон^®, можуть підвищувати ризик в 2 рази. Рішення про застосування будь-якого контрацептиву, який не є препаратом з мінімальним ризиком розвитку ВТЕ, можна приймати тільки після обговорення з жінкою, розповівши їй про ризики розвитку ВТЕ при застосуванні препарату Марвелон^®, як її індивідуальні чинники ризику вплинуть на цей ризик, а також що ризик розвитку ВТЕ є максимальним упродовж першого року застосування препарату. Також ризик підвищується при відновленні застосування КГК, якщо перерва склала 4 тижні або більше.

Серед жінок, які не застосовують КГК і не вагітні, у двох із 10 000 розвиватиметься ВТЕ упродовж першого року. Проте у кожної окремої жінки ризик може бути набагато вищий, залежно від основних чинників ризику.

Встановлено¹, що з 10 000 жінок, які застосовують КГК, що містить дезогестрел, у 9-12 жінок через 1 рік розвиватиметься ВТЕ; для порівняння, при застосуванні КГК, що містять левоногестрел, ВТЕ виникатиме у 6² жінок.

В обох випадках, кількість випадків ВТЕ в рік менша, ніж очікувана кількість при вагітності і в післяпологовому періоді.

ВТЕ може бути фатальним в 1-2% випадків.

¹ Частота встановлена за даними епідеміологічного дослідження, з використанням відносних ризиків для різних препаратів в порівнянні з КГК, що містять левоногестрел.

² Середній діапазон від 5 до 7 на 10 000 жінок-років встановлений по відносному ризику при застосуванні КГК, що містять левоногестрел, в порівнянні з незастосуванням препарату – від 2,3 до 3,6

Кількість випадків ВТЕ на 10000 жінок за 1 рік

• Дуже рідко повідомлялося про тромбоз, який виникав в інших кровоносних судинах, наприклад печінкових, мезентеріальних, ниркових, мозкових або ретинальних венах і артеріях, у жінок, що застосовували КГК.

Фактори ризику розвитку ВТЕ

·        При застосуванні КГК ризик тромбоемболічних венозних ускладнень може істотно підвищуватися у жінок з додатковими чинниками ризику, особливо за наявності множинних ризиків (див. таблицю).

·        Препарат Марвелон^® протипоказаний жінкам з множинними факторами ризику, які призводять до високого ризику розвитку венозного тромбозу (дивися розділ «Протипоказання»). Якщо у жінки більше за один чинник ризику, можливо що міра підвищення ризику буде вища, ніж сума індивідуальних чинників - у такому разі слід проаналізувати загальний ризик розвитку ВТЕ у жінки. Якщо співвідношення переваг і ризиків є негативним, не слід призначати КГК (див. розділ «Протипоказання»).

Таблиця. Фактори ризику ВТЕ

·        Немає єдиної думки про можливу роль варикозу вен і поверхневого тромбофлебіту у виникненні або прогресуванні венозного тромбозу.

·        Слід брати до уваги підвищений ризик тромбоемболізму в період вагітності, особливо протягом 6 тижнів після пологів (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Симптоми ВТЕ (тромбоз глибоких вен і емболія легеневих судин)

У разі виникнення симптомів жінка повинна негайно звернутися по медичну допомогу, повідомивши лікаря про те, що вона приймає КГК.

Симптоми тромбозу глибоких вен (ТГВ) можуть включати:

– односторонній набряк ноги і/або стопи, або набряк по ходу вени ноги;

– біль або хворобливість в нозі, яка відчувається тільки при стоянні або ходьбі;

– тепліша на дотик уражена кінцівка; почервоніння або зміна кольору шкіри ноги.

Симптоми емболії легеневих судин можуть включати:

– раптова задишка або швидке дихання;

– раптовий кашель, який може супроводжуватися кровохарканням;

– гострий біль в грудній клітці;

– сильне запаморочення;

– швидке або нерегулярне серцебиття.

Деякі з цих симптомів (наприклад, задишка, кашель) є неспецифічними і можуть бути помилково прийняті як часто виникаючі або як менш тяжкі (наприклад, при інфекції респіраторного тракту).

Інші ознаки оклюзії судин можуть включати: раптовий біль, набряклість і злегка синюшний відтінок шкіри кінцівки.

Якщо відбувається оклюзія судин ока, симптоми можуть варіювати від болючої нечіткості зору до втрати зору. Іноді втрата зору може виникати практично негайно.

Ризик артеріального тромбоемболізму (АТЕ)

·        Епідеміологічні дослідження встановили зв'язок між застосуванням КГК і підвищеним ризиком розвитку артеріального тромбоемболізму (інфаркт міокарду) або порушення мозкового кровообігу (наприклад, транзиторне порушення мозкового кровообігу, інсульт). Артеріальні тромбоемболічні реакції можуть бути фатальними.

Фактори ризику розвитку АТЕ

·        Ризик розвитку артеріальних тромбоемболічних ускладнень або порушення мозкового кровообігу при застосуванні КГК підвищується у жінок з факторами ризику (див. таблицю). Препарат Марвелон^® протипоказаний жінкам з одним серйозним або з множинними чинниками ризику розвитку АТЕ, які призводять до високого ризику артеріального тромбозу (див. "Протипоказання"). Якщо у жінки більше одного фактора ризику, можливо що підвищення ризику буде великим за суму індивідуальних чинників – у такому разі слід проаналізувати загальний ризик для жінки. Якщо вважається, що співвідношення переваг і ризиків є негативним, КГК призначати не слід (див. розділ "Протипоказання").

Таблиця. Фактори ризику розвитку АТЕ

Симптоми АТЕ

У разі виникнення симптомів жінка повинна негайно звернутися за медичною допомогою, повідомивши лікаря про те, що вона приймає КГК.

Симптоми порушення мозкового кровообігу можуть включати:

– раптове оніміння або слабкість в ділянці обличчя, руці або нозі, особливо на одній стороні тіла;

– раптове порушення ходи, запаморочення, порушення рівноваги або координації;

– раптова сплутаність свідомості, порушення мови або розуміння;

– раптове порушення зору в одному оці або в обох;

– раптовий інтенсивний або тривалий головний біль, що виник без певної причини;

– втрата свідомості або непритомність з/без судом.

Тимчасові симптоми вказують на транзиторну ішемічну атаку (ТІА).

Симптоми інфаркту міокарду можуть включати:

– біль, дискомфорт, почуття тиску, тяжкості, стискування або переповненості в грудній клітці, руці або нижче грудини;

– дискомфорт з іррадіацією в спину, щелепу, горло, руку, шлунок;

– відчуття переповненості шлунку, диспепсія або запор;

 – пітливість, нудота, блювота або запаморочення;

– надзвичайна слабкість, тривожність або задишка;

– швидке і нерегулярне серцебиття.

Пухлини.

Певні дослідження показали підвищений ризик раку шийки матки у жінок, які протягом тривалого часу застосовують КПК, проте, як і раніше, існує невизначеність щодо ступеня обумовлення захворювання супутніми ефектами, наприклад відмінностями у сексуальній поведінці або іншими факторами, як наприклад інфікування вірусом папіломи людини (ВПЛ).

·        Метааналіз 54 епідеміологічних досліджень показав, що існує незначне збільшення відносного ризику (ВР = 1,24) виявлення раку молочної залози у жінок, які на даний момент застосовують комбіновані пероральні контрацептиви (КПК). Модель підвищеного ризику, яка спостерігається, може бути пов’язана з більш ранньою діагностикою раку молочної залози у жінок, що застосовували КПК, біологічними ефектами КПК або комбінацією обох чинників. Додаткові випадки раку молочної залози, діагностовані у жінок, які приймають КПК на даний момент або застосовували КПК в останні десять років, імовірніше локалізуватимуться в молочній залозі, ніж у жінок, які ніколи не застосовували КПК.

·        Рак молочної залози рідко виникає у жінок до 40 років, незалежно від того, чи застосовують вони КПК. Оскільки цей фоновий ризик зростає з віком, додаткова кількість випадків раку молочної залози у тих жінок, що застосовують КПК тепер або раніше, є малою у порівнянні із загальним ризиком розвитку раку молочної залози (див. графік).

·        Найважливішим фактором ризику раку молочної залози у тих, хто застосовує КПК, є вік, в якому жінка припиняє приймати КПК; чим старше вік при припиненні застосування, тим вище вірогідність діагностування раку молочної залози. Тривалість застосування менш важлива, і підвищений ризик поступово зникає протягом 10 років після припинення застосування КПК, настільки, що через 10 років ризик вже не перевищує звичайний.

·        Можливе підвищення ризику раку молочної залози слід обговорити з жінкою і зважити переваги застосування КПК з урахуванням даних про те, що КПК забезпечують значний захист від ризику розвитку деяких інших видів раку (рак яєчників та ендометрію) див. нижче наведений графік.

·        У жінок, які застосовували КГК, повідомлялося про доброякісні і, набагато рідше, про злоякісні пухлини печінки. В окремих випадках такі пухлини призводили до небезпечних для життя внутрішньочеревних кровотеч. Таким чином, пухлини печінки слід враховувати при диференціальній діагностиці, якщо у жінок, які застосовують КГК, виникає біль у верхній частині живота, спостерігаються збільшення печінки або ознаки внутрішньочеревного крововиливу.

Гепатит С

·        В ході клінічних досліджень комбінованої схеми лікування вірусу гепатиту С, яка містить омбітасвір/паритапревір/ритонавір з дасабувіром або без нього, підвищення рівня  АЛТ більше, ніж в 5 разів вище верхньої межі норми (ВМН) достовірно частіше зустрічалося у жінок, що застосовували препарати, які містять етинілестрадіол (КГК). Застосування Марвелону^® слід припинити до початку комбінованого лікування проти вірусу гепатиту С, яке містить омбітасвір/паритапревір/ритонавір з дасабувіром або без нього (див. розділи «Протипоказання»  та  «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій».). Поновлювати застосування Марвелону^® слід приблизно через 2 тижні після завершення комбінованого лікування.

Інші стани.

·        При застосуванні КПК у жінок із гіпертригліцеридемією, або з її наявністю в родинному анамнезі, можливий підвищений ризик розвитку панкреатиту.

·        Хоча повідомлялося про незначне підвищення артеріального тиску у багатьох жінок, які приймають КПК, клінічно значущі підвищення зустрічаються рідко. Взаємозв’язок між прийомом КПК і клінічною гіпертензією не встановлено. Однак, якщо тривала клінічно значуща артеріальна гіпертензія розвивається на фоні застосування КПК, лікар має заборонити застосування КПК та лікувати артеріальну гіпертензію. Застосування КПК можна відновити у випадку нормалізації артеріального тиску за допомогою антигіпертензивної терапії.

·        Повідомлялося про виникнення або погіршення наступних станів при вагітності і при застосуванні КПК: жовтяниця та/або свербіж, пов’язані з холестазом; утворення каменів у жовчному міхурі; порфірія; системний червоний вовчак; гемолітичний уремічний синдром; хорея Сиденгама; герпес вагітних; втрата слуху, пов’язана з отосклерозом, ангіоневротичний набряк (спадковий).

·        Гострі або хронічні порушення функції печінки вимагають негайного припинення використання КПК, до тих пір поки печінкові проби не повернуться до прийнятних показників. Рецидиви жовтяниці та/або свербіжу, пов’язані з холестазом, які виникали раніше під час вагітності або використання статевих стероїдів, також вимагають припинення прийому КПК.

·        Хоча КПК можуть впливати на периферійну резистентність до інсуліну та порушення толерантності до глюкози, немає необхідності змінювати схеми лікування хворих на діабет, які приймають КПК. Однак, за жінками, хворими на діабет, має бути ретельний нагляд під час застосування КПК.

·        Хлоазма може періодично виникати, особливо у жінок з наявністю в анамнезі хлоазми вагітних. Жінкам зі схильністю до хлоазми рекомендується під час застосування даного препарату уникати перебування на сонці або під дією ультрафіолетового випромінювання.

·        Хвороба Крона і неспецифічний виразковій коліт пов’язані з прийомом КПК.

·        Препарат Марвелон^® містить лактозу (< 80 мг у 1 таблетці). При рідкій спадковій непереносимості галактози, лактазній недостатності Лаппа або мальабсорбції глюкози/галактози, не рекомендовано застосовувати даний лікарський засіб.

Медичне обстеження

Перед початком або відновленням застосування препарату Марвелон^® лікар має уважно ознайомитися з особистим та сімейним анамнезом жінки і виключити вагітність. Враховуючи протипоказання (див. розділ «Протипоказання») і застереження (див. розділ «Особливості застосування») щодо застосування цього лікарського засобу, проводять повний медичний огляд та вимірюють артеріальний тиск. Жінці слід надати інформацію щодо венозного та артеріального тромбозу, включаючи дані про ризики при застосуванні препарату Марвелон^® у порівнянні із іншими КГК, щодо симптомів ВТЕ та АТЕ, відомих факторів ризику та щодо дій при підозрі на тромбоз. Також, жінці слід пояснити, що вона повинна ретельно перечитати інструкцію для медичного застосування лікарського засобу і дотримуватися вказаних у ній рекомендацій. Частоту і характер обстеження визначає лікар виходячи із офіційних практичних рекомендацій, індивідуально для кожної окремої жінки.

Жінку слід попередити, що гормональні контрацептиви не захищають від ВІЛ-інфекції (СНІДу) та інших захворювань, які передаються статевим шляхом. Якщо існує такий ризик зараження (у тому числі і під час вагітності або після пологів), рекомендується адекватне використання презерватива з іншими методами контрацепції.

Зменшення ефективності.

Ефективність від застосування лікарського засобу Марвелон^® може знижуватись у випадку, наприклад, пропуску застосування таблеток, виникнення шлунково-кишкових розладів (див. розділ «Спосіб застосування та дози»), або при одночасному застосуванні деяких ліків, які знижують концентрацію плазми етоногестрела, яка, в свою чергу, активує метаболіт дезогестрелу  (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами»).

Погіршення контролю менструального циклу.

Під час застосування КГК можуть спостерігатися нерегулярні (незначні або рясні) кровотечі, особливо протягом перших місяців застосування. Тому оцінка будь-яких нерегулярних кровотеч може бути коректною лише після адаптаційного періоду, який становить приблизно три цикли.

Якщо нерегулярні кровотечі зберігаються або виникають після попередніх регулярних циклів, слід розглянути негормональні причини і призначити адекватні діагностичні заходи включаючи кюретаж, для виключення вагітності або злоякісної пухлини.

У деяких жінок під час інтервалу без таблеток кровотеча відміни може не спостерігатися. Якщо КГК застосовувалися відповідно до рекомендацій, наведених у розділі «Спосіб застосування та дози», то можливість вагітності невелика. Проте якщо мали місце порушення цих рекомендацій до першої відсутності кровотечі відміни в період без таблеток або якщо кровотечі відміни відсутні двічі підряд, перед тим як продовжити приймати КГК, треба виключити можливу вагітність.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність

Вагітність є протипоказанням для застосування препарату Марвелон^®. Якщо жінка завагітніла під час застосування препарату Марвелон^®, подальше застосування треба припинити. Однак розширені епідеміологічні дослідження не виявили ні підвищення ризику патологій у дітей, народжених матерями, які приймали КПК до вагітності, ні тератогенних ефектів від КПК, які ненавмисно приймалися на початку вагітності.

Слід пам’ятати про підвищений ризик ВТЕ в післяпологовий період  при поновленні застосування препарату Марвелон^® (див. розділи «Спосіб застосування та дози» та «Особливості застосування»).

Годування груддю

КПК можуть впливати на годування груддю, оскільки вони можуть зменшити кількість і змінити склад грудного молока. Таким чином, застосування КПК зазвичай не рекомендується до повного закінчення періоду годування груддю. З молоком можуть виділятися малі кількості контрацептивних стероїдів та/або їх метаболітів, але не має жодних доказів, що це негативно впливає на здоров’я немовляти.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Препарат не впливає на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або під час роботи з іншими механізмами.

Спосіб застосування та дози.

Таблетки необхідно приймати у зазначеному на упаковці порядку, щоденно приблизно в один і той же час, запиваючи при необхідності невеликою кількістю рідини. Протягом 21 дня поспіль приймають по 1 таблетці. Кожна наступна упаковка приймається після періоду 7 днів без таблеток, протягом якого зазвичай відбувається кровотеча відміни. Як правило, вона починається на 2-3-й день після застосування останньої таблетки і може продовжуватися до початку застосування наступної упаковки.

Гормональні контрацептиви в попередній період (останній місяць) не застосовувались.

Застосування таблеток починають у перший день природного циклу жінки (тобто в перший день менструальної кровотечі). Можна почати застосування з 2-5-го дня, проте в такому випадку протягом перших 7 днів першого циклу застосування таблеток рекомендується додатково використовувати бар’єрний метод контрацепції.

Перехід з іншого комбінованого гормонального контрацептиву (комбінованого перорального контрацептиву (КПК), вагінального кільця або трансдермального пластиру).

Бажано, щоб жінка почала застосування препарату Марвелон^® наступного дня після останнього застосування активної таблетки (останньої таблетки, що містить активні субстанції) попереднього КПК, але не пізніше наступного дня після перерви у застосуванні таблеток або після застосування неактивної таблетки попереднього КОК. У разі використання вагінального кільця або трансдермального пластиру жінка має починати застосування препарату Марвелон^® бажано в день видалення, але не пізніше дня наступного застосування.

Якщо попередній метод контрацепції використовувався правильно та систематично, та жінка цілком впевнена в тому, що вона не вагітна, вона також може здійснити перехід з іншого комбінованого гормонального контрацептиву в будь-який день циклу.

Період, вільний від застосування гормонального контрацептиву не має бути довшим, ніж рекомендовано.

Перехід з препаратів, у яких міститься лише прогестаген (міні-пілі, ін’єкція або імплантат), або з внутрішньоматкової системи (ВМС), що вивільняє прогестаген.

Жінка може починати застосування препарату Марвелон^® у будь-який день після припинення застосування міні-пілі (у випадку імплантату або ВМС – у день його/її видалення, у випадку ін’єкції – в день наступної ін’єкції). У всіх зазначених випадках жінка має використовувати додатково бар’єрний метод протягом перших 7 днів застосування таблеток.

Після аборту в першому триместрі.

Жінка може починати застосування препарату одразу після аборту. У такому випадку немає необхідності застосовувати додаткові засоби контрацепції.

Після пологів або аборту в другому триместрі.

Застосування препарату під час годування груддю (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Жінкам рекомендується починати застосування з 21-го або 28-го дня після пологів або аборту у другому триместрі. Якщо розпочати застосовувати препарат пізніше, рекомендується додатково використовувати бар’єрний метод протягом перших 7 днів застосування таблеток. У будь-якому разі, якщо в цей період уже були статеві контакти, то перед початком застосування КПК треба виключити вагітність або почекати до першої менструації.

Як слід чинити у разі пропуску прийому таблеток

Якщо жінка спізнилася з застосуванням наступної таблетки менше як на 12 годин, протизаплідна дія препарату не зменшується. Жінка повинна прийняти таблетку, як тільки згадає про неї, і далі продовжувати застосування у звичайний час.

Якщо жінка спізнилася з застосуванням наступної таблетки більше як на 12 годин, контрацептивний захист може зменшуватися. У цьому випадку діють два основні правила:

1. Не припиняти застосування таблеток більше, як на 7 днів.

2. Після початку застосування таблеток адекватне гальмування осі гіпоталамус – гіпофіз  - яєчники досягається за 7 днів безперервного застосування.

Відповідно до цього у повсякденному житті слід керуватися такими порадами:

• Тиждень 1.

Жінка повинна прийняти останню пропущену таблетку одразу ж, як тільки згадає про пропуск, навіть якщо доведеться прийняти дві таблетки одночасно. Далі вона продовжує приймати таблетки у звичайний час. Крім того, протягом наступних 7 днів слід використовувати бар’єрний метод контрацепції, наприклад, презерватив. Якщо за попередні 7 днів уже були статеві контакти, слід ураховувати можливість виникнення вагітності. Чим більше таблеток пропущено і чим ближче цей пропуск до звичайного періоду без таблеток, тим більший ризик вагітності.

• Тиждень 2.

Жінка повинна прийняти останню пропущену таблетку одразу ж, як тільки згадає про пропуск, навіть якщо доведеться прийняти дві таблетки одночасно. Далі вона продовжує приймати таблетки у звичайний час. Якщо до пропущеної таблетки жінка протягом 7 днів правильно приймала попередні таблетки, то додаткові засоби контрацепції не потрібні. Однак в іншому випадку або якщо пропущено більше однієї таблетки, протягом наступних
7 днів слід використовувати додаткові методи контрацепції.

• Тиждень 3.

Ризик зниження надійності зростає з наближенням перерви у застосуванні таблеток. Однак при дотриманні певної схеми застосування таблеток можна уникнути зниження контрацептивного захисту. Якщо дотримуватись одного з наведених нижче варіантів, то не виникне необхідності використовувати додаткові контрацептивні засоби за умови, якщо жінка приймала таблетки правильно протягом 7 днів до пропуску. Якщо ж це не так, то жінка має дотримуватись першого з нижчезазначених варіантів і використовувати додаткові застережні методи протягом наступних 7 днів.

1. Жінка повинна прийняти останню пропущену таблетку одразу ж, як тільки згадає про пропуск, навіть якщо доведеться прийняти дві таблетки одночасно. Далі вона продовжує приймати таблетки у звичайний час. Наступну упаковку слід почати приймати одразу ж після закінчення попередньої, тобто не має бути перерви між упаковками. Малоймовірно, що у жінки почнеться кровотеча відміни до закінчення застосування другої упаковки препарату, хоча в процесі застосування таблеток може спостерігатися «мазання» або раптова кровотеча.

2. Жінка також може припинити застосування таблеток з упаковки, яку використовує. В цьому випадку перерва має становити 7 днів, включаючи дні пропуску таблеток; застосування таблеток слід розпочати з наступної упаковки.

Якщо жінка пропустила черговий прийом таблеток і протягом першого планового періоду без таблеток кровотечі відміни не було, можливо, вона завагітніла.

Рекомендації у випадку шлунково-кишкових розладів.

У випадку тяжкого шлунково-кишкового порушення всмоктування препарату може бути неповним і треба вживати додаткових заходів контрацепції. Якщо блювання трапилося не пізніше, як через 3-4 години після застосування таблетки, треба дотримуватися рекомендацій щодо пропущених таблеток (див. «Як слід чинити у разі пропуску прийому таблеток»). Якщо жінка не хоче змінювати свою звичну схему застосування таблеток, вона повинна прийняти додаткову таблетку (таблетки) з іншої упаковки.

Як змінити або затримати початок менструації.

Щоб затримати початок менструації, жінці просто слід продовжувати приймати таблетки з наступної упаковки і не робити перерви. За бажанням можлива будь-яка затримка в межах кількості таблеток другої упаковки аж до їх закінчення. Під час затримки у жінки може спостерігатись раптова короткочасна кровотеча або «мазання». Після наступного планового 7-денного періоду без таблеток відновлюється регулярний прийом таблеток.

Для того, щоб перемістити початок менструації на інший день тижня на відміну від нормального циклу, коли не застосовують препарат Марвелон^®, жінці можна порекомендувати скоротити період без таблеток на потрібну кількість днів. Чим менший цей період, тим більша ймовірність відсутності кровотечі відміни і виникнення «мазання» та короткочасних кровотеч під час застосування наступної упаковки (як і при затримці місячних).

Діти.

Немає клінічних даних щодо ефективності та безпеки застосування препарату дітям (віком до 18 років).

Передозування.

Про серйозні і небезпечні ускладнення при передозуванні не повідомлялося. При передозуванні можуть виникати такі симптоми: нудота, блювання, у дівчат – незначні кров’янисті виділення з піхви. Антидотів не існує, і лікування передозування повинно бути симптоматичним.

Побічні реакції.

Опис окремих побічних реакцій

При застосуванні КГК (комбінованих гормональних контрацептивів) спостерігався підвищений ризик артеріального та венозного тромбоемболізму, включаючи інфаркт міокарду, параліч, транзиторне ішемічне порушення мозкового кровообігу, тромбоз глибоких вен та емболія легеневих судин; більш детальна інформація див. в розділі «Особливості застосування».

На початку застосування КПК спостерігались зміни у характері вагінальної кровотечі, особливо в перші місяці використання, також фіксувались зміни частоти кровотечі (відсутність, менша частота, більша частота або тривалий час), інтенсивність (зменшення або збільшення) або зміна загальної тривалості вагінальної кровотечі.

Можливі відносні побічні реакції про які повідомлялось при застосуванні Марвелон^® або КПК (комбіновані пероральні контрацептиви) зазначені у таблиці ¹. Всі побічні реакції подано за класами  систем  органів  та  частотою;  часто  (≥ 1/100),  нечасто  (> 1/1000,  < 1/100) та  рідко (< 1/1000).

¹ Найбільш прийнятний термін MedDRA для описання певної небажаної реакції. Синоніми або  подібні стани не перераховані, але також мають прийматися до уваги.

*Більш детальна інформація надана в розділі «Особливості застосування».

У жінок, які приймали комбіновані гормональні контрацептиви були зафіксовані наступні побічні реакції: ангіоневротичний набряк та/або загострення спадкового ангіоневротичного набряку, акне, алопеція, кісти яєчників, порушення менструації, дисменорея, позаматкова вагітність, свербіж, втомлюваність, сонливість, безсоння, гіпертермія, гінекомастія, передменструальний синдром, гірсутизм, зміна ліпідів у плазмі крові, зміна апетиту. Більш детальна інформація про побічні реакції, про які повідомлялося під час застосування КПК (тромбоемболічні захворювання вен, тромбоемболічні захворювання артерій, артеріальна гіпертензія, гормонозалежні пухлини (наприклад, пухлини печінки, рак молочних залоз); хлоазма наведені в розділі «Особливості застосування».

Дані про вплив КПК на лабораторні аналізи див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій».

Термін придатності. 3 роки.

Умови зберігання.

Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 30 ºС, у недоступному для дітей  місці.

Упаковка.

 По 21 таблетці у блістері, по 1 блістеру в саше, по 1 або 3 саше в картонній пачці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробники.

За повним циклом

Н.В.Органон.

Органон (Ірландія) Лтд.

Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.

5349 АВ Осс, Клоостерштраат 6, Нідерланди/Моленштраат 110, 5342 СС Осс, Нідерланди.

Драйнем Роад Свордс, Ко. Дублін, Ірландія.