ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
РЕВМАЛГИН
(REUMALGIN)
Склад:
діюча речовина: meloxicam;
1 супозиторій містить мелоксикаму у перерахуванні на 100 % суху речовину 15 мг;
допоміжні речовини: твердий жир, олія рицинова поліетоксильована гідрогенізована.
Лікарська форма. Супозиторії ректальні.
Основні фізико-хімічні властивості:гладенькі супозиторії жовтувато-зеленого кольору. На поздовжньому розрізі відсутні вкраплення, допускається наявність воронкоподібного заглиблення та повітряного стрижня.
Фармакотерапевтична група.
Нестероїдні протизапальні і протиревматичні засоби. Код ATХ M01A C06.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Мелоксикам – це нестероїдний протизапальний лікарський засіб класу енолієвої кислоти, що чинить протизапальну, аналгетичну та жарознижувальну дію. Мелоксикам має високу протизапальну активність на всіх стандартних моделях запалення. Загальний механізм перелічених ефектів може полягати у здатності мелоксикаму інгібувати біосинтез простагландинів – медіаторів запалення.
Безпечніший механізм дії мелоксикаму пов’язаний із селективним інгібуванням циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) порівняно з циклооксигеназою-1 (ЦОГ-1). Терапевтичний ефект НПЗП пов’язаний з інгібуванням синтезу ЦОГ-2, тоді як інгібування ЦОГ-1 призводить до побічних ефектів з боку шлунка та нирок.
Селективність інгібування ЦОГ-2 мелоксикамом підтверджена багатьма дослідниками як in vitro, так і ex vivo. Мелоксикам (15 мг) переважно інгібує ЦОГ-2 ex vivo, що підтверджується великим інгібуванням продукування PGE2 у відповідь на стимуляцію ліпополісахаридом, порівняно з продукуванням тромбоксану у згорнутій крові (ЦОГ-1). Ці ефекти дозозалежні. Мелоксикам не впливає на агрегацію тромбоцитів або на час кровотечі при застосуванні рекомендованих доз ex vivo, тоді як індометацин, диклофенак, ібупрофен і напроксен значно інгібують агрегацію тромбоцитів і подовжують кровотечу.
Клінічні дослідження встановили низьку частоту шлунково-кишкових побічних явищ (перфорації, утворення виразок і кровотечі) при застосуванні рекомендованих доз мелоксикаму порівняно зі стандартними дозами інших НПЗП.
Фармакокінетика.
Мелоксикам добре абсорбується з травного тракту, що відображається у високій абсолютній біодоступності (89 %).
При застосуванні одиничної дози супозиторіїв максимальна концентрація мелоксикаму у плазмі крові досягається після 5-6 годин.
Стабільні концентрації досягаються на 3-5-ту добу.
Одноразовий прийом добової дози зумовлює концентрацію препарату у плазмі крові з відносно невеликими коливаннями між максимальною і найнижчою її точкою у межах від 0,8-2 мкг/мл для дозування по 15 мг (Сmin і Cmax у стабільній рівноважній концентрації).
Максимальна стабільна рівноважна концентрація у плазмі крові після застосування супозиторіїв досягається приблизно через 5 годин.
Безперервне лікування протягом тривалого періоду (наприклад протягом 6 місяців) не призводило до змін фармакокінетичних параметрів порівняно з параметрами після 2 тижнів застосування мелоксикаму у дозі 15 мг на добу. Будь-які зміни є також малоймовірними і при тривалості лікування довше 6 місяців.
Розподіл. У плазмі крові понад 99 % зв’язується з білками плазми (переважно з альбуміном). Мелоксикам проникає у синовіальну рідину в концентрації приблизно вдвічі меншій, ніж у плазмі крові.
Об’єм розподілу низький, у середньому 11 л. Індивідуальні відхилення становлять 30-40 %.
Біотрансформація. Мелоксикам підлягає екстенсивній біотрансформації у печінці. Мелоксикам майже повністю метаболізується до чотирьох фармакологічних неактивних метаболітів. Основний метаболіт, 5’-карбоксимелоксикам (60 % дози), формується шляхом окиснення проміжного метаболіту 5’-гідроксиметилмелоксикам, також виділяється меншою мірою (9 % дози). Дослідження in vitro припускають, що CYP2C9 відіграє важливу роль у процесі метаболізму, тоді як CYP3А4 ізоензими сприяють меншою мірою. Активність пероксидази у пацієнтів, можливо, відповідальна за два інших метаболіти, які становлять 16 % та 4 % призначеної дози відповідно.
Виведення. Екскреція мелоксикаму переважно у формі метаболітів визначається в однаковій кількості у сечі та калі. Менше 5 % добової дози виділяється у незміненому вигляді з калом, тоді як тільки сліди незмінених складових виділяються із сечею. Період напіввиведення становить приблизно 20 годин.
Плазмовий кліренс становить 8 мл/хв.
Особливі категорії пацієнтів.
Печінкова та ниркова недостатність
Печінкова або ниркова недостатність суттєво не впливають на фармакокінетику мелоксикаму. При термінальній нирковій недостатності зростання об’єму розподілу може призвести до підвищення концентрації вільного мелоксикаму.
Люди літнього віку
Середній плазмовий кліренс у стабільній рівноважній концентрації у пацієнтів літнього віку був дещо нижчим, ніж у молодих.
Клінічні характеристики.
Показання.
Симптоматичне лікування:
- больового синдрому при остеоартритах (артрозах, дегенеративних захворюваннях суглобів);
- ревматоїдних артритів;
- анкілозивних спондилітів.
Протипоказання.
Гіперчутливість до мелоксикаму або до інших складових лікарського засобу, або до активних речовин з подібною дією, таких як НПЗП, аспірин.
Мелоксикам не можна призначати пацієнтам, які мають симптоми астми, назальні поліпи, ангіоневротичний набряк або кропив’янку, що пов’язані із застосуванням ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗП, оскільки можливі реакції перехресної гіперчутливості.
Також протипоказаннями є:
- шлуново-кишкова кровотеча або перфорація, пов’язана з попередньою терапією НПЗП в анамнезі; активна або рецидивуюча пептична виразка/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих підтверджених випадки виразки або кровотечі);
- запальне захворювання товстого кишечнику в активній формі (хвороба Крона або виразковий коліт);
- тяжка печінкова недостатність;
- тяжка ниркова недостатність без застосування діалізу;
- шлунково-кишкова кровотеча, цереброваскулярна кровотеча в анамнезі або інші порушення згортання крові;
- тяжка серцева недостатність;
- проктит в анамнезі та ректальна кровотеча.
Мелоксикам протипоказаний для застосування як знеболювальний засіб у періопераційному періоді при аортокоронарному шунтуванні.
Взаємодія з іншими лікарським засобами та інші види взаємодій.
Інші інгібітори простагландинсинтетази, включаючи глюкокортикоїди і саліцилати (ацетилсаліцилова кислота): сумісне введення інгібіторів простагландинсинтетази через синергічну дію може призводити до збільшення ризику кровотечі та появи виразок у травному тракті, тому таке комбіноване лікування не рекомендується. Не рекомендується комбінація з іншими НПЗП, включаючи ацетилсаліцилову кислоту в протизапальних дозах (≥ 1 г разова доза або ≥ 3 г загальна добова доза).
Пероральні антикоагулянти, антитромбоцитарні засоби, гепарин для системного застосування, тромболітичні засоби, а також селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну: підвищується ризик кровотечі через гальмування функції тромбоцитів. При необхідності такого поєднаного лікування рекомендується здійснювати ретельне спостереження.
Значно підвищується ризик кровотеч внаслідок пригнічення функції тромбоцитів та пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки. НПЗП можуть посилювати ефекти антикоагулянтів, таких як варфарин.
Не рекомендується одночасне застосування НПЗП та антикоагулянтів або гепарину в геріатричній практиці або в терапевтичних дозах. В інших випадках застосування гепарину потрібна обережність через підвищений ризик кровотеч. Необхідний ретельний контроль МНВ (міжнародного нормалізованого відношення), якщо доведена неможливість уникнення даної комбінації.
Літій: мають місце дані щодо НПЗП, які підвищують рівень концентрації літію у плазмі крові. Одночасне застосування літію та НПЗП не рекомендовано. Рекомендовано контролювати вміст літію у плазмі крові на початку лікування, при підборі дози та при припиненні лікування мелоксикамом.
Метотрексат: НПЗП можуть зменшувати тубулярну секрецію метотрексату, тим самим підвищуючи концентрацію його у плазмі крові. Тому не рекомендується супутнє застосування НПЗП пацієнтам, які проходять лікування високими дозами метотрексату (більше 15 мг/тиждень). Ризик взаємодії НПЗП і метотрексату слід враховувати також пацієнтам, які проходять лікування низькими дозами метотрексату, зокрема пацієнтам з порушеною функцією нирок. У випадку, коли потрібне комбіноване лікування, необхідно контролювати показники аналізу крові та функції нирок. Слід бути обережним у випадку, коли прийом НПЗП і метотрексату триває три дні поспіль, оскільки плазмовий рівень метотрексату може підвищитись та посилити токсичність. Незважаючи на те, що фармакокінетика метотрексату (15 мг/тиждень) не зазнає впливу супутнього лікування мелоксикамом, слід враховувати, що гематологічна токсичність метотрексату може зростати при лікуванні НПЗП.
Контрацепція: НПЗП знижують ефективність протизаплідних засобів.
Діуретики: НПЗП можуть знижувати ефект діуретиків. Лікування НПЗП зневоднених хворих пов’язано з потенційним ризиком появи гострої ниркової недостатності. Тому перед початком лікування слід контролювати функцію нирок, а надалі, при одночасному застосуванні мелоксикаму та діуретиків, хворі повинні отримувати адекватну кількість рідини.
Антигіпертензивні препарати (наприклад бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ, вазодилататори, діуретики): НПЗП зменшують антигіпертензивний ефект, що пов’язано з інгібуючим впливом на вазодилататорні простагландини.
НПЗП та антагоністи рецепторів ангіотензину II, а також інгібітори АПФ мають синергічний ефект на зменшення клубочкової фільтрації. У пацієнтів з існуючим порушенням ниркової функції це може призвести до гострої ниркової недостатності, що зазвичай є оборотною. Тому комбінацію слід застосовувати з обережністю, особливо пацієнтам літнього віку. Пацієнтам необхідно отримувати адекватну кількість рідини, а також слід контролювати ниркову функцію після початку сумісної терапії та періодично надалі.
Холестирамін зв’язує мелоксикам у травному тракті, що призводить до його більш швидкої екскреції.
НПЗП можуть посилювати нефротоксичність циклоспорину через вплив на ниркові простагландини, що потребує значного контролю функції нирок при одночасному застосуванні препаратів.
Мелоксикам майже повністю руйнується шляхом печінкового метаболізму, приблизно дві третини якого відбуваються шляхом зв’язування з цитохромом (CYP) Р450 та одна третя – шляхом пероксидазного окиснення.
Можлива фармакокінетична взаємодія мелоксикаму та інших препаратів на етапі метаболізму за рахунок впливу їх на СУР 2С9 та/або СУР 3А4.
Взаємодії мелоксикаму з антацидами, циметидином, дигоксином і фуросемідом при одночасному прийомі не виявлено.
Не можна виключати взаємодії препарату з пероральними антидіабетичними засобами.
Особливості застосування.
Побічні реакції можна мінімізувати шляхом застосування найменшої ефективної дози протягом найкоротшої тривалості лікування, необхідної для контролю симптомів.
Рекомендовану максимальну добову дозу не можна перевищувати у випадку недостатнього терапевтичного ефекту, також не слід застосовувати додатково НПЗП, тому що це може підвищити токсичність, тоді як терапевтичні переваги не доведені. Слід уникати одночасного застосування мелоксикаму з НПЗП, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2.
Мелоксикам не підходить для лікування пацієнтів, що потребують полегшення гострого болю.
За відсутності покращення після декількох днів клінічні переваги лікування слід повторно оцінити.
Слід звернути увагу на езофагіт, гастрит та/або пептичну виразку в анамнезі з метою забезпечення їх повного лікування перед початком терапії мелоксикамом. Слід регулярно виявляти увагу щодо можливого прояву рецидиву у пацієнтів, які лікувалися мелоксикамом, та пацієнтів з такими випадками в анамнезі.
Шлунково-кишкові порушення.
Як і при застосуванні інших НПЗП, при застосуванні препарату потрібно пильно слідкувати за станом пацієнтів зі шлунково-кишковими захворюваннями і тими, хто приймає антикоагулянти. Заборонено призначати мелоксикам при наявності пептичної виразки або шлунково-кишкової кровотечі.
Як і при застосуванні інших НПЗП, потенційно летальні шлунково-кишкові кровотечі, виразка або перфорація можуть виникнути у будь-який час у процесі лікування за наявності чи без попередніх симптомів або серйозних шлунково-кишкових захворювань в анамнезі. Найбільш серйозні наслідки спостерігали у людей літнього віку.
У пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо ускладненою кровотечею або перфорацією та у пацієнтів літнього віку, слід розглянути комбіновану терапію із захисними лікарськими засобами, а також для пацієнтів, які потребують сумісного застосування низької дози аспірину або інших лікарських засобів, що підвищують шлунково-кишкові ризики.
Пацієнтам зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо пацієнтам літнього віку, слід повідомляти про всі незвичні абдомінальні симптоми (особливо шлунково-кишкові кровотечі), головним чином на початкових етапах лікування.
Слід виявляти обережність відносно пацієнтів, які одночасно застосовують лікарські засоби, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, зокрема гепарин, як радикальну терапію або в геріатричній практиці, антикоагулянти, такі як варфарин, або інші нестероїдні протизапальні лікарські засоби, включаючи ацетилсаліцилову кислоту в протизапальних дозах (≥ 1 г разова доза або ≥ 3 г загальна добова доза) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
При виникненні шлунково-кишкової кровотечі або виразки у пацієнтів, які застосовують мелоксикам, слід відмінити лікування.
НПЗП слід з обережністю застосовувати пацієнтам зі шлунково-кишковими захворюваннями в анамнезі (виразковий коліт, хвороба Крона), оскільки ці стани можуть загострюватися (див. розділ» Побічні реакції»).
Порушення з боку шкіри.
При застосуванні НПЗП у дуже поодиноких випадках спостерігалися серйозні шкірні реакції, деякі з них були летальними, включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса-Джонсона і токсичний епідермальний некроліз. Найвищий ризик появи таких реакцій спостерігався на початку лікування, при цьому в більшості випадків такі реакції з'являлися протягом першого місяця лікування. При першій появі шкірних висипань, уражень слизових оболонок або інших ознак підвищеної чутливості необхідно припинити застосування мелоксикаму.
Через можливість виникнення побічних ефектів з боку шкіри та слизових оболонок слід звертати особливу увагу на появу таких симптомів. При появі побічних ефектів лікування мелоксикамом слід припинити.
Анафілактичні реакції.
Як і при застосуванні інших НПЗП, анафілактичні реакції можуть спостерігатися у пацієнтів без відомої реакції на мелоксикам. Мелоксикам не слід застосовувати пацієнтам з аспіриновою тріадою. Даний симптоматичний комплекс зустрічається у пацієнтів з астмою, у яких повідомлялося про риніти з або без назальних поліпів або у яких проявлявся тяжкий, потенційно летальний бронхоспазм після застосування аспірину або інших НПЗП. Слід вжити заходів невідкладної допомоги при виявленні анафілактоїдної реакції.
Серцево-судинні порушення.
За пацієнтами з артеріальною гіпертензією та/або із застійною серцевою недостатністю від легкого до помірного ступеня в анамнезі рекомендується ретельне спостереження, оскільки при терапії НПЗП спостерігалися затримка рідини та набряк.
У пацієнтів із факторами ризику рекомендується клінічне спостереження за артеріальним тиском на початку терапії, особливо на початку курсу лікування мелоксикамом.
Пацієнтам з неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, встановленою ішемічною хворобою серця, периферійним артеріальним захворюванням та/або цереброваскулярним захворюванням слід проводити терапію мелоксикамом лише після ретельного аналізу. Подібний аналіз необхідний для початку довготривалого лікування пацієнтів з факторами ризику серцево-судинних захворювань (таких як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, паління).
НПЗП можуть збільшувати ризик появи серйозних серцево-судинних тромботичних явищ, інфаркту міокарда та інсульту, які можуть бути летальними. При збільшенні тривалості лікування цей ризик може зростати. Такий ризик може збільшуватись у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями або з факторами ризику розвитку таких захворювань.
Функція нирок.
НПЗП інгібують синтез ниркових простагландинів, які відіграють важливу роль у підтриманні ниркового кровотоку. Цей побічний ефект (пригнічення судинорозширювального впливу ниркових простагландинів) є дозозалежним. У пацієнтів зі зниженим об’ємом крові та зниженим нирковим кровотоком застосування НПЗП може спричинювати ниркову недостатність, яка має зворотний характер після припинення лікування НПЗП.
Найбільший ризик такої реакції має місце у пацієнтів літнього віку, у пацієнтів з дегідратацією, із застійною серцевою недостатністю, у хворих на цироз печінки, з нефротичним синдромом і хронічними ренальними порушеннями, а також у хворих, які отримують супутню терапію з діуретиками, інгібіторами АПФ або блокаторами рецепторів ангіотензину II, або після об’ємних хірургічних втручань, що призвели до гіповолемії, пацієнтів з люпус нефропатією, тяжким ступенем печінкової дисфункції (сироватковий альбумін менше 25 г/л або ≥ 10 за класифікацією Чайлд-Пью). Таким пацієнтам потрібен контроль діурезу та контроль функції нирок на початку терапії.
У поодиноких випадках НПЗП можуть призводити до інтерстиціальних нефритів, гломерулонефритів, ренальних медулярних некрозів або до розвитку нефротичного синдрому.
Доза мелоксикаму для пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю, які перебувають на діалізі, не повинна перевищувати 7,5 мг (у вигляді таблеток). Для хворих з незначними або помірними ренальними порушеннями дозу можна не знижувати (рівень кліренсу креатиніну більший ніж 25 мл/хв).
Порушення з боку печінки.
Як і при лікуванні більшістю НПЗП, описані поодинокі випадки підвищення рівня трансаміназ або інших параметрів функції печінки. У більшості випадків ці відхилення були незначні і мали тимчасовий характер. При стійкому та значному відхиленні від норми показників функції печінки лікування мелоксикамом слід припинити та провести контрольні тести. Для хворих із клінічно стабільним перебігом цирозу печінки не треба знижувати дозу мелоксикаму. Ослаблені хворі потребують більш ретельного нагляду. Як і при лікуванні іншими НПЗП, треба бути обережними щодо хворих літнього віку, в яких має місце більш імовірне зниження функції нирок, печінки та серця.
Додатково повідомлялося про рідкісні випадки тяжкої печінкової реакції, включаючи жовтяницю та блискавичний летальний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, деякі з них з летальним наслідком.
Пацієнтів із симптомами або підозрою на печінкову дисфункцію або у яких спостерігалися відхилення печінкових тестів, потрібно оцінити щодо розвитку симптомів більш тяжкої печінкової недостатності впродовж терапії мелоксикамом. Якщо клінічні ознаки та симптоми співставляються з розвитком печінкових захворювань або якщо спостерігаються системні прояви захворювання (наприклад еозинофілія, висипання та інші), то застосування мелоксикаму слід припинити.
Інші попередження та заходи безпеки.
Побічні реакції часто гірше переносять пацієнти літнього віку, слабкі або ослаблені хворі, які потребують ретельного нагляду.
Meлоксикам, як і будь-який інший НПЗП, може маскувати симптоми інфекційних захворювань.
Маскування запалення та гарячки.
Фармакологічна дія мелоксикаму щодо зменшення гарячки та запалення може ускладнити діагностику при підозрюваному неінфекційному больовому стані.
Лікування кортикостероїдами.
Мелоксикам не може бути ймовірним замісником кортикостероїдів при лікуванні кортикостероїдної недостатності.
Гематологічні ефекти.
Анемія може спостерігатися у пацієнтів, які отримують НПЗП, включаючи мелоксикам. Це може бути пов’язано з затримкою рідини, шлунково-кишковою кровотечею невідомого походженя або макроскопічною або неповністю описаним впливом на еритропоез. Пацієнтам при довготривалому лікуванні НПЗП, включаючи мелоксикам, слід контролювати гемоглобін або гематокрит, якщо наявні симптоми та ознаки анемії.
НПЗП гальмують агрегацію тромбоцитів та можуть подовжити час кровотечі у деяких пацієнтів. На відміну від аспірину, їх вплив на функцію тромбоцитів кількісно менший, короткочасний та оборотний. Слід ретельно контролювати стан пацієнтів, які приймають мелоксикам та у яких можливі побічні впливи щодо змін у функції тромбоцитів, зокрема розлади згортання крові, або пацієнтів, які отримують антикоагулянти.
Застосування пацієнтам з наявною астмою.
Пацієнти з астмою можуть мати аспірин-чутливу астму. Застосування аспірину у пацієнтів з аспірин-чутливою астмою асоційоване з тяжким бронхоспазмом, який може бути летальним. З огляду на перехресну реакцію, включаючи бронхоспазм, між аспірином та іншими НПЗП мелоксикам не слід застосовувати пацієнтам чутливим до аспірину, та слід обережно призначати пацієнтам з наявною астмою.
Затримка натрію, калію та води.
НПЗП можуть посилити затримку натрію, калію та води і вплинути на натрійуретичні ефекти діуретиків, що може спричинити або посилити серцеві порушення або артеріальну гіпертензію. Таким пацієнтам рекомендується проведення клінічного моніторингу.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Мелоксикам протипоказаний у період вагітності.
Інгібування синтезу простагландинів може негативно впливати на вагітність та/або розвиток ембріона і плода. Дані епідеміологічних досліджень дають змогу припустити збільшення ризику викидня та вад серця і гастрошизисів після застосування інгібіторів синтезу простагландинів у ранній період вагітності. Вважається, що цей ризик збільшується зі збільшенням дози та тривалості лікування.
У період ІІІ триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть створювати для плода ризик:
- серцево-легеневої токсичності (з передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);
- порушення роботи нирок, що може розвинутися у ниркову недостатність з олігогідроамніоном.
Можливі ризики в пізні терміни вагітності для матері та новонародженого:
- можливого подовження часу кровотечі, протиагрегаційного ефекту навіть при дуже низьких дозах;
- пригнічення скорочень матки, що призводить до затримки або затягування пологів.
Хоча конкретних даних щодо мелоксикаму немає, про НПЗП відомо, що вони можуть проникати у грудне молоко, тому мелоксикам протипоказаний жінкам, які годують груддю.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або з іншими механізмами.
Будь-яких даних щодо впливу препарату на здатність керувати автомобілем або працювати з іншими механізмами немає. Однак при розвитку таких побічних явищ як розлад функції зору, сонливість або інші порушення центральної нервової системи рекомендовано утриматися від такої діяльності.
Спосіб застосування та дози.
Остеоартрити: 15 мг/добу (1 супозиторій).
Ревматоїдні артрити: 15 мг/добу (1 супозиторій).
Анкілозивні спондиліти: 15 мг/добу (1 супозиторій).
Максимально рекомендована добова доза мелоксикаму становить 15 мг.
Оскільки зі збільшенням дози і тривалості лікування підвищується ризик виникнення побічних реакцій, необхідно застосовувати найменшу ефективну добову дозу протягом найкоротшого періоду лікування.
При комбінованому застосуванні різних форм препарату (капсули, таблетки, супозиторії, суспензія або розчин для ін’єкцій) загальна добова доза мелоксикаму не повинна перевищувати 15 мг.
Діти.
Препарат не застосовувати для лікування дітей віком до 18 років.
Передозування.
У разі передозування рекомендовано загальні підтримуючі лікарські засоби, оскільки антидот невідомий. Встановлено, що холестирамін прискорює виведення мелоксикаму.
Симптоми гострого передозування НПЗП зазвичай обмежуються летаргією, сонливістю, нудотою, блюванням та епігастральним болем, які вцілому є оборотними при підтримуючій терапії. Може виникнути шлунково-кишкова кровотеча. Тяжке отруєння може призвести до артеріальної гіпертензії, гострої ниркової недостатності, дисфункції печінки, пригнічення дихання, коми, судом, серцево-судинної недостатності та зупинки серця. Повідомлялося про анафілактоїдні реакції при терапевтичному застосуванні НПЗП, що також може спостерігатися при передозуванні.
Побічні реакції.
Повідомляється про деякі побічні ефекти, які можуть супроводжувати застосування мелоксикаму.
Дані досліджень та епідеміологічні дані дають можливість припустити, що застосування деяких НПЗП (особливо у високих дозах та при тривалому лікуванні) може бути пов’язане з невеликим підвищеним ризиком випадків судинних тромботичних явищ (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).
Набряк, артеріальна гіпертензія та серцева недостатність спостерігалися при лікуванні НПЗП.
Більшість побічних ефектів, що спостерігаються, шлунково-кишкового походження. Може спостерігатися пептична виразка, перфорація або шлунково-кишкова кровотеча, іноді летальна, особливо у пацієнтів літнього віку (див. розділ «Особливості застосування»). Після застосування спостерігалися нудота, блювання, діарея, метеоризм, запор, диспепсія, абдомінальний біль, мелена, блювання кров’ю, виразковий стоматит, загострення коліту та хвороби Крона. З меншою частотою спостерігався гастрит.
З боку системи крові та лімфатичної системи: відхилення показників аналізу крові від норми (включаючи диференційну лейкоцитарну формулу), лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія. Повідомлялося про дуже рідкі випадки агранулоцитозу.
Одночасний прийом потенційно мієлотоксичного препарату, особливо метотрексату, може призвести до виникнення цитопенії.
З боку імунної системи: анафілактична реакція, анафілактоїдна реакція та інші алергічні реакції негайного типу, включаючи шок.
Психічні розлади: сплутаність свідомості, дезорієнтація, зміна настрою, нічні кошмари, безсоння.
Неврологічні розлади: запаморочення, сонливість, головний біль.
З боку органів зору: розлади функції зору, що включають нечіткість зору, кон’юнктивіт.
З боку органів слуху та вестибулярного апарату: вертиго, шум у вухах.
Кардіальні порушення: відчуття серцебиття.
Повідомлялося про серцеву недостатність, пов’язану з лікуванням НПЗП.
З боку судин: підвищення артеріального тиску, гіперемія, припливи.
З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: бронхіальна астма у пацієнтів з алергією на ацетилсаліцилову кислоту та інші НПЗП, інфекції верхніх дихальних шляхів, кашель.
З боку травного тракту: шлунково-кишкова перфорація, прихована або макроскопічна шлунково-кишкова кровотеча, гастродуоденальна виразка, коліт, гастрит, езофагіт, стоматит, біль у животі, диспепсія, діарея, нудота, блювання, запор, метеоризм, відрижка.
Шлунково-кишкова кровотеча, виразкування або перфорація можуть бути потенційно летальними.
Розлади гепатобіліарної системи: гепатит, порушення біохімічних показників функції печінки (наприклад, підвищення рівня трансаміназ або білірубіну), жовтяниця, печінкова недостатність.
З боку шкіри і підшкірної клітковини: токсичний епідермальний некроліз, синдром Стівенса-Джонсона, ангіоневротичний набряк, бульозний дерматит, поліморфна еритема, висипання, кропив’янка, фотосенсибілізація, свербіж, ексфоліативний дерматит.
З боку сечовидільної системи: затримка натрію та води, гіперкаліємія, гостра ниркова недостатність, зміни показників функції нирок (підвищення креатиніну та/або сечовини сироватки крові), інфекції сечовивідних шляхів, порушення частоти сечовипускання.
Застосування НПЗП може супроводжуватися розладами сечовипускання, включаючи гостру затримку сечі.
Загальні порушення та порушення у місці введення: набряк, грипоподібні симптоми.
З боку опорно-рухової системи: артралгія, біль у спині, ознаки та симптоми, пов’язані з суглобами.
Побічні реакції, які не спостерігалися під час застосування препарату, але які загальноприйнято є характерними для інших сполук класу.
Органічне ниркове ураження, що ймовірно, призводить до гострої ниркової недостатності: повідомлялося про дуже рідкі випадки інтерстиціального нефриту, гострого тубулярного некрозу, нефротичного синдрому та папілярного некрозу (див. розділ «Особливості застосування»).
Термін придатності. 3 роки.
Умови зберігання. Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 ºС. Зберігати у недоступному для дітей місці.
Упаковка.
По 5 супозиторіїв у стрипі. По 1 або 2 стрипи у пачці.
Категорія відпуску. За рецептом.
Виробник.
ТОВ «ФАРМЕКС ГРУП».
Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.
Україна, 08300, Київська обл., м. Бориспіль, вул. Шевченка, 100.
Про всі випадки побічних реакцій необхідно інформувати виробника:
ТОВ «ФАРМЕКС ГРУП», Україна, 08300, Київська область, м. Бориспіль, вул. Шевченка, 100,
тел. +38(044)391-19-19, факс: +38(044)391-19-18 або через форму на сайті: http://www.pharmex.com.ua/kontakty/farmakonadzor
ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного средства
РЕВМАЛГИН
(REUMALGIN)
Состав:
действующее вещество: meloxicam;
1 суппозиторий содержит мелоксикама в пересчете на 100 % сухое вещество 15 мг;
вспомогательные вещества: твердый жир, масло касторовое полиэтоксилированное гидрогенизированное.
Лекарственная форма. Суппозитории ректальные.
Основные физико-химические свойства:гладкие суппозитории желтовато-зеленого цвета. На продольном разрезе отсутствуют вкрапления, допускается наличие воронкообразного углубления и воздушного стержня.
Фармакотерапевтическая группа.
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.
Код ATХ M01A C06.
Фармакологические свойства.
Фармакодинамика.
Мелоксикам – нестероидное противовоспалительное лекарственное средство класса энолиевой кислоты, оказывающее противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Мелоксикам имеет высокую противовоспалительную активность на всех стандартных моделях воспаления. Общий механизм перечисленных эффектов может заключаться в способности мелоксикама ингибировать биосинтез простагландинов – медиаторов воспаления.
Более безопасный механизм действия мелоксикама связан с селективным ингибированием циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) по сравнению с циклооксигеназой-1 (ЦОГ-1). Терапевтический эффект НПВП связан с ингибированием синтеза ЦОГ-2, тогда как ингибирование ЦОГ-1 приводит к побочным эффектам со стороны желудка и почек.
Селективность ингибирования ЦОГ-2 мелоксикамом подтверждена многими исследователями как in vitro, так и ex vivo. Мелоксикам (15 мг) преимущественно ингибирует ЦОГ-2 ex vivo, что подтверждается большим ингибированием продуцирования PGE2 в ответ на стимуляцию липополисахаридом, по сравнению с продуцированием тромбоксана в свернутой крови (ЦОГ-1). Эти эффекты – дозозависимы. Мелоксикам не влияет на агрегацию тромбоцитов или на время кровотечения при применении в рекомендованных дозах ex vivo, тогда как индометацин, диклофенак, ибупрофен и напроксен значительно ингибируют агрегацию тромбоцитов и удлиняют кровотечение.
Клинические исследования установили низкую частоту желудочно-кишечных побочных явлений (перфорации, изъязвления и кровотечения) при применении рекомендованных доз мелоксикама по сравнению со стандартными дозами других НПВП.
Фармакокинетика.
Мелоксикам хорошо абсорбируется из пищеварительного тракта, что отражается в высокой абсолютной биодоступности (89 %).
При применении единичной дозы суппозиториев максимальная концентрация мелоксикама в плазме крови достигается после 5-6 часов.
Стабильные концентрации достигаются на 3-5-е сутки.
Однократный прием суточной дозы приводит к развитию концентрации препарата в плазме крови с относительно небольшими колебаниями между максимальной и самой низкой её точкой в пределах от 0,8-2 мкг/мл для дозы 15 мг (Сmin и Cmax в стабильной равновесной концентрации).
Максимальная стабильная равновесная концентрация в плазме крови после применения суппозиториев достигается примерно через 5 часов.
Непрерывное лечение в течение длительного периода (например в течение 6 месяцев) не приводило к изменениям фармакокинетических параметров по сравнению с параметрами после 2 недель применения мелоксикама в дозе 15 мг в сутки. Любые изменения являются также маловероятными и при длительности лечения более 6 месяцев.
Распределение. В плазме крови более 99 % связывается с белками плазмы (преимущественно с альбумином). Мелоксикам проникает в синовиальную жидкость в концентрации примерно вдвое меньшей, чем в плазме крови.
Объем распределения низкий, в среднем 11 л. Индивидуальные отклонения составляют 30-40 %.
Биотрансформация. Мелоксикам подлежит экстенсивной биотрансформации в печени. Мелоксикам почти полностью метаболизируется до четырех фармакологических неактивных метаболитов. Основной метаболит, 5'-карбоксимелоксикам (60 % дозы), формируется путем окисления промежуточного метаболита 5'-гидроксиметилмелоксикам, также выделяется в меньшей степени (9 % дозы). Исследования in vitro предполагают, что CYP2C9 играет важную роль в процессе метаболизма, тогда как CYP3A4 изоэнзимы способствуют в меньшей степени. Активность пероксидазы у пациентов, возможно, ответственна за два других метаболита, которые составляют 16 % и 4 % назначенной дозы соответственно.
Выведение. Экскреция мелоксикама преимущественно в форме метаболитов определяется в одинаковом количестве в моче и кале. Менее 5 % суточной дозы выделяется в неизмененном виде с калом, тогда как только следы неизмененных составляющих выделяются с мочой. Период полувыведения составляет около 20 часов.
Плазменный клиренс составляет 8 мл/мин.
Особые категории пациентов.
Печеночная и почечная недостаточность
Печеночная или почечная недостаточность существенно не влияют на фармакокинетику мелоксикама. При терминальной почечной недостаточности рост объема распределения может привести к повышению концентрации свободного мелоксикама.
Люди пожилого возраста
Средний плазменный клиренс в стабильной равновесной концентрации у людей пожилого возраста был несколько ниже, чем у молодых.
Клинические характеристики.
Показания.
Симптоматическое лечение:
- болевого синдрома при остеоартритах (артрозах, дегенеративных заболеваниях суставов);
- ревматоидных артритов;
- анкилозирующих спондилитов.
Противопоказания.
Гиперчувствительность к мелоксикаму или к другим компонентам лекарственного средства или к активным веществам с подобным действием, таким как НПВП, аспирин.
Мелоксикам нельзя назначать пациентам, у которых наблюдаются симптомы астмы, назальные полипы, ангионевротический отек или крапивница, связанные с применением ацетилсалициловой кислоты или других НПВП, поскольку возможны реакции перекрестной гиперчувствительности.
Также противопоказаниями являются:
- желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, связанная с предыдущей терапией НПВП в анамнезе; активная или рецидивирующая пептическая язва/кровотечение в анамнезе (два или больше отдельных подтвержденных случая язвы или кровотечения);
- воспалительное заболевание толстого кишечника в активной форме (болезнь Крона или язвенный колит);
- тяжелая печеночная недостаточность;
- тяжелая почечная недостаточность без применения диализа;
- желудочно-кишечное кровотечение, цереброваскулярное кровотечение в анамнезе или другие нарушения свертываемости крови;
- тяжелая сердечная недостаточность;
- проктит в анамнезе и ректальное кровотечение.
Мелоксикам противопоказан для применения в качестве обезболивающего средства в периоперационном периоде при аортокоронарном шунтировании.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.
Другие ингибиторы простагландинсинтетазы, включая глюкокортикоиды и салицилаты (ацетилсалициловая кислота): совместное введение ингибиторов простагландинсинтетазы из-за синергического действия может приводить к увеличению риска развития кровотечения и появления язв в пищеварительном тракте, поэтому такое комбинированное лечение не рекомендуется. Не рекомендуется комбинация с другими НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту в противовоспалительных дозах (≥ 1 г разовая доза или ≥ 3 г общая суточная доза).
Пероральные антикоагулянты, антитромбоцитарные средства, гепарин для системного применения, тромболитические средства, а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: повышается риск кровотечения из-за торможения функции тромбоцитов. При необходимости данного совместного лечения рекомендуется осуществлять тщательное наблюдение.
Значительно повышается риск кровотечений вследствие угнетения функции тромбоцитов и повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки. НПВП могут усиливать эффекты антикоагулянтов, таких как варфарин.
Не рекомендуется одновременное применение НПВП и антикоагулянтов или гепарина в гериатрической практике или в терапевтических дозах. В других случаях применение гепарина необходима осторожность через повышеный риск кровотечений. Необходимый тщательный контроль МНС (международного нормализированого соотношения), если доказана невозможность избежания данной комбинации.
Литий: имеют место данные по НПВП, которые повышают уровень концентрации лития в плазме крови. Одновременно применение лития и НПВП не рекомендовано. Рекомендуется контролировать содержание лития в плазме крови в начале лечения, при подборе дозы и при прекращении лечения мелоксикамом.
Метотрексат: НПВП могут уменьшать тубулярную секрецию метотрексата, тем самым повышая концентрацию его в плазме крови. Поэтому не рекомендуется сопутствующее применение НПВП пациентам, которые проходят лечение высокими дозами метотрексата (более 15 мг/неделю). Риск взаимодействия НПВП и метотрексата следует учитывать также пациентам, которые проходят лечение низкими дозами метотрексата, в частности пациентам с нарушенной функцией почек. В случае, когда требуется комбинированное лечение, необходимо контролировать показатели анализа крови и функции почек. Следует соблюдать осторожность, когда прием НПВП и метотрексата длится три дня подряд, так как плазмовый уровень метотрексата может повыситься и усилить токсичность. Несмотря на то, что фармакокинетика метотрексата (15 мг/неделю) не испытывает влияния сопутствующим лечением мелоксикамом, следует учитывать, что гематологическая токсичность метотрексата может возрастать при лечении НПВП.
Контрацепция: НПВП снижают эффективность противозачаточных средств.
Диуретики: НПВП могут снижать эффект диуретиков. Лечение НПВП обезвоженных больных связано с потенциальным риском появления острой почечной недостаточности. Поэтому перед началом лечения следует контролировать функцию почек, а в дальнейшем, при одновременном применении мелоксикама и диуретиков, больные должны получать адекватное количество жидкости.
Антигипертензивные препараты (например бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, вазодилататоры, диуретики): НПВП уменьшают антигипертензивный эффект, что связано с ингибирующим влиянием на вазодилататорные простагландины.
НПВП и антагонисты рецепторов ангиотензина II, а также ингибиторы АПФ имеют синергический эффект на уменьшение клубочковой фильтрации. У пациентов с существующим нарушением функции почек это может привести к острой почечной недостаточности, которая обычно является обратимой. Поэтому комбинацию следует применять с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Пациентам необходимо получать адекватное количество жидкости, а также следует контролировать почечную функцию после начала совмесной терапии и периодически в дальнейшем.
Холестирамин связывает мелоксикам в пищеварительном тракте, что приводит к его более быстрой экскреции.
НПВП могут усиливать нефротоксичность циклоспорина через воздействие на почечные простагландины, в связи с чем необходим значительный контроль функции почек при одновременном применении препаратов.
Мелоксикам почти полностью разрушается путем печеночного метаболизма, примерно две трети которого происходят путем связывания с цитохромом (CYP) Р450 и одна треть – путем пероксидазного окисления.
Возможно фармакокинетическое взаимодействие мелоксикама и других препаратов на этапе метаболизма за счет влияния их на CYP 2С9 и/или CYP 3A4.
Взаимодействия мелоксикама с антацидами, циметидином, дигоксином и фуросемидом при одновременном приеме не обнаружено.
Нельзя исключать взаимодействия препарата с пероральными антидиабетическими средствами.
Особенности применения.
Побочные реакции можно минимизировать путем применения наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего периода лечения, необходимого для контроля симптомов.
Рекомендованную максимальную суточную дозу нельзя превышать в случае недостаточного терапевтического эффекта, также не следует применять дополнительно НПВП, потому что это может повысить токсичность, тогда как терапевтические преимущества не доказаны. Следует избегать одновременного применения мелоксикама с НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.
Мелоксикам не подходит для лечения пациентов, которые требуют облегчения острой боли.
При отсуствии улучшения после нескольких дней клинические преимущества лечения следует повторно оценить.
Следует обратить внимание на эзофагит, гастрит и/или пептическую язву в анамнезе с целью обеспечения их полного лечения перед началом терапии мелоксикамом. Следует регулярно проявлять внимание к возможному проявлению рецидива у пациентов, которые лечились мелоксикамом, и пациентов с такими случаями в анамнезе.
Желудочно-кишечные нарушения.
Как и при применении других НПВП, во время применения препарата нужно внимательно следить за состоянием пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями и теми, кто принимает антикоагулянты. Запрещено назначать мелоксикам при наличии пептической язвы или желудочно-кишечного кровотечения.
Как и при применении других НПВП, потенциально летальные желудочно-кишечные кровотечения, язва или перфорация могут возникнуть в процессе лечения в любое время при наличии или без предварительных симптомов либо серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе. Наиболее серьезные последствия наблюдались у людей пожилого возраста.
У пациєнтов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией и у пациентов пожилого возраста, следует рассмотреть комбинированную терапию с защитными лекарственными средствами, а также для пациентов, которые требуют совмесного применения низкой дозы аспирина или других лекарственных средств, которые повышают желудочно-кишечные риски.
Пациентам с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пациентам пожилого возраста, следует сообщать про все необычные абдоминальные симптомы (особенно желудочно-кишечные кровотечения), главным образом на начальных этапах лечения.
Следует проявлять осторожность относительно пациентов, которые одновременно применяют лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, вчасности гепарин, как радикальную терапию или в гериатрической практике, антикоагулянты, такие как варфарин, или другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, включая ацетилсалициловую кислоту в противовоспалительных дозах (≥ 1 г разовая доза или ≥ 3 г общая суточная доза) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, которые применяют мелоксикам, следует отменить лечение.
НПВП следует с осторожностью применять пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться (см. Раздел «Побочные реакции»).
Нарушения со стороны кожы.
В очень редких случаях при применении НПВП наблюдались серьезные кожные реакции, некоторые из них были летальными, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Наиболее высокий риск появления таких реакций наблюдался в начале лечения, при этом в большинстве случаев такие реакции возникали в течение первого месяца лечения. При первом появлении кожной сыпи, поражений слизистых оболочек или других признаков чрезмерной чувствительности необходимо прекратить применение мелоксикама.
Из-за возможности возникновения побочных эффектов со стороны кожи и слизистых оболочек следует обращать особое внимание на появление таких симптомов. При появлении побочных эффектов лечение мелоксикамом следует прекратить.
Анафилактические реакции.
Как и при применении других НПВП, анафилактические реакции могут наблюдаться у пациентов без видимой реакции на мелоксикам. Мелоксикам не следует применять пациентам с аспириновой триадой. Данный симптоматический комплекс встречается у пациентов с астмой, у которых сообщалось о ринитах с или без назальных полипов или у которых проявлялся тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм после применения аспирина или других НПВП. Следует принять меры неотложной помощи при выявлении анафилактоидной реакции.
Сердечно-сосудистые нарушения.
За пациентами с артериальной гипертензией и/или с застойной сердечной недостаточностью от легкой до умеренной степени в анамнезе рекомендуется тщательное наблюдение, поскольку при лечении НПВП наблюдается задержка жидкости и отек.
У пациентов с факторами риска рекомендуется клиническое наблюдение за артериальным давлением вначале лечения, особенно вначале курса лечения мелоксикамом.
Пациентам с неконтролированной артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, периферическим артериальным заболеванием и/или цереброваскулярным заболеванием следует проводить терапию мелоксикамом только после тщательного анализа. Подобный анализ необходим для начала длительного лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (таких как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение).
НПВП могут увеличивать риск появления серьезных сердечно-сосудистых тромботических явлений, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут быть летальными. При увеличении продолжительности лечения этот риск может возрастать. Такой риск может увеличиваться у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или при наличии у них факторов риска развития таких заболеваний.
Функция почек.
НПВП ингибируют синтез почечных простагландинов, которые играют важную роль в поддержании почечного кровотока. Этот побочный эффект (угнетение сосудорасширяющего влияния почечных простагландинов) является дозозависимым. У пациентов со сниженным объемом крови и сниженным почечным кровотоком применение НПВП может вызывать почечную недостаточность, которая имеет обратимый характер после прекращения лечения НПВП.
Наибольший риск такой реакции имеет место у пациентов пожилого возраста, у пациентов с дегидратацией, застойной сердечной недостаточностью, у больных циррозом печени, нефротическим синдромом и хроническими ренальными нарушениями, а также у больных, получающих сопутствующую терапию диуретиками, ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II, либо после объемных хирургических вмешательств, которые привели к гиповолемии, пациентов с люпус нефропатией, тяжелой степенью печеночной дисфункции (сывороточный альбумин меньше 25 г/л или ≥ 10 по класификации Чайлд-Пью). Таким пациентам необходим контроль диуреза и контроль функции почек в начале терапии.
В редких случаях НПВП могут приводить к интерстициальным нефритам, гломерулонефритам, ренальным медуллярным некрозам или к развитию нефротического синдрома.
Доза мелоксикама для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, не должна превышать 7,5 мг (в виде таблеток). Для больных с незначительными или умеренными ренальными нарушениями дозу можно не снижать (уровень клиренса креатинина более 25 мл/мин).
Нарушение со стороны печени.
Как и при лечении большинством НПВП, описаны единичные случаи повышения уровня трансаминаз или других параметров функции печени. В большинстве случаев эти отклонения были незначительными и носили временный характер. При стойком и значительном отклонении от нормы показателей функции печени лечение мелоксикамом следует прекратить и провести контрольные тесты. Для больных с клинически стабильным течением цирроза печени не следует снижать дозу мелоксикама. Ослабленные больные требуют более тщательного наблюдения. Как и при лечении другими НПВП, надо быть осторожными в отношении больных пожилого возраста, у которых имеет место более вероятное снижение функции почек, печени и сердца.
Дополнительно сообщалось о редкосных случаях тяжелой печеночной реакции, включая желтуху и молниеносный летальный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, некоторые из них с летальным исходом.
Пациентов с симптомами или подозрением на печеночную дисфункцию или у которых наблюдается отклонение печеночных тестов, необходимо оценить относительно развития симптомов более тяжелой печеночной недостаточности на протяжении лечения мелоксикамом. Если клинические признаки и симптомы сопоставляются с развитием печеночных заболеваний или если наблюдаются системные проявления заболевания (например эозинофилия, сыпь и другие), тогда применение мелоксикама следует прекратить.
Другие предупреждения и меры безопасности.
Побочные реакции часто хуже переносят пациенты пожилого возраста, слабые или ослабленные больные, которые требуют тщательного надзора.
Meлоксикам, как и любой другой НПВП, может маскировать симптомы инфекционных заболеваний.
Маскирование воспаления и гарячки.
Фармакологическое действие мелоксикама на уменьшение гарячки и воспаления может усложнять диагностику при подозреваемом неинфекционном болевом состоянии.
Лечение кортикостероидами.
Мелоксикам не может быть вероятным заменителем кортикостероидов при лечении кортикостероидной недостаточности.
Гематологические эффекты.
Анемия может наблюдаться у пациентов, которые получают НПВП, включая мелоксикам. Это может быть связано с задержкой жидкости, желудочно-кишечным кровотечением неизвестного происхождения или макроскопической или неполностью описаным влиянием на эритропоэз. Пациентам при длительном лечении НПВП, включая мелоксикам, следует контролировать гемоглобин или гематокрит, если есть симптомы и признаки анемии.
НПВП тормозят агрегацию тромбоцитов и могут продлить время кровотечения в некоторых пациентов. В отличии от аспирина, их влияние на функцию тромбоцитов количественно меньше, кратковременное и обратимое. Следует тщательно контролировать состояние пациентов, которые принимают мелоксикам и у которых возможны побочные воздействия на изменения в функциях тромбоцитов, в частности расстройства свертываемости крови, или пациентов, которые получают антикоагулянты.
Применение пациентам с имеющейся астмой.
Пациенты с астмой могут иметь аспирин-чувствительную астму. Применение аспирина у пациентов с аспирин-чувствительной астмой асоциированное с тяжелым бронхоспазмом, который может быть летальным. Учитывая перекрестную реакцию, включая бронхоспазм, между аспирином и другими НПВП мелоксикам не следует применять пациентам чувствительным к аспирину, и следует осторожно назначать пациентам с имеющейся астмой.
Задержка натрия, калия и воды.
НПВП могут усилить задержку натрия, калия и воды и повлиять на натрийуретический эффект диуретиков, что может привести к развитию или усилить сердечные нарушения или артериальную гипертензию. Таким пациентам рекомендуется проведение клинического мониторинга.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Мелоксикам противопоказан в период беременности.
Ингибирование синтеза простагландинов может негативно воздействовать на беременность и/или развитие эмбриона и плода. Данные эпидемиологических иследований дают возможность предположить увеличение риска выкидыша, и пороков сердца, и гастрошизисов после применения ингибиторов синтеза простагландинов в ранний период беременности. Считается, что этот риск увеличивается с увеличением дозы и длительности лечения.
В период ІІІ триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут создавать для плода риск:
- сердечно-легочной токсичности (с преждевременным закрытием артериальной протоки и легочной гипертензией);
- нарушения работы почек, что может развиться в почечную недостаточность с олигогидроамнионом.
Возможны риски в поздние сроки беременности для матери и новорожденого:
- возможного продления времени кровотечения, противоагрегационного эффекта даже при очень низких дозах;
- угнетение сокращений матки, что приводит к задержке или затягиванию родов.
Хотя конкретных данных про мелоксикам нет, про НПВП известно, что они могут проникать в грудное молоко, поэтому мелоксикам противопоказан женщинам, которые кормят грудью.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Отсутствуют какие-либо данные о влиянии препарата на способность управлять автомобилем или работать с другими механизмами. Однако при развитии таких побочных явлений, как расстройство функции зрения, сонливость или другие нарушения центральной нервной системы, рекомендуется воздержаться от такой деятельности.
Способ применения и дозы.
Остеоартриты: 15 мг/сутки (1 суппозиторий).
Ревматоидные артриты: 15 мг/сутки (1 суппозиторий).
Анкилозирующие спондилиты: 15 мг/сутки (1 суппозиторий).
Максимально рекомендуемая суточная доза мелоксикама составляет 15 мг.
Поскольку с увеличением дозы и продолжительности лечения повышается риск возникновения побочных реакций, необходимо применять наименьшую эффективную суточную дозу в течение кратчайшего периода лечения.
При комбинированном применении различных форм препарата (капсулы, таблетки, суппозитории, суспензия или раствор для инъекций) общая суточная доза мелоксикама не должна превышать 15 мг.
Дети.
Препарат не применять для лечения детей до 18 лет.
Передозировка. В случае передозировки рекомендуются общие поддерживающие лекарственные средства, поскольку антидот неизвестен. Установлено, что холестирамин ускоряет выведение мелоксикама.
Симптомы острой передозировки НПВП обычно ограничиваются летаргией, сонливистью, тошнотой, рвотой и эпигастральной болью, которые в целом являються обратимыми при поддерживающей терапие. Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Тяжелое отравление может привести к артериальной гипертензии, острой почечной недостаточности, дисфункции печени, угнетению дыхания, коме, судоргам, сердечно-сосудистой недостаточности и остановке сердца. Сообщалось о анафилактоидной реакции при терапевтическом применении НПВП, что также может наблюдаться при передозировании.
Побочные реакции.
Сообщается о некоторых побочных эффектах, которые могут сопровождать применение мелоксикама.
Данные исследований и эпидемиологические данные дают возможность предположить, что применение некоторых НПВП (особенно у высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с небольшим повышенным риском случаев сосудистых тромботических явлений (например инфаркта миокарда или инсульта).
Отек, артериальная гипертензия и сердечная недостаточность наблюдались при лечении НПВП.
Большинство побочных эффектов, что наблюдаются, желудочно-кишечного происхождения. Может наблюдаться пептическая язва, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, иногда летальное, особенно у пациентов пожилого возраста (см. раздел «Особенности применения»). После применения наблюдались тошнота, рвота, диарея, метеоризм, запор, диспепсия, абдоминальная боль, мелена, рвота кровью, язвенный стоматит, обострение колита и болезни Крона. С меньшей частотой наблюдался гастрит.
Со стороны системы крови и лимфатической системы: отклонения показателей крови от нормы (включая дифференциальную лейкоцитарную формулу), лейкопения, тромбоцитопения, анемия.
Сообщалось об очень редких случаях агранулоцитоза.
Одновременный прием потенциально миелотоксического препарата, особенно метотрексата, может привести к возникновению цитопении.
Со стороны иммунной системы: анафилактическая реакция, анафилактоидная реакция и другие аллергические реакции немедленного типа, включая шок.
Психические расстройства: спутанность сознания, дезориентация, изменение настроения, ночные кошмары, бессонница.
Неврологические расстройства: головокружение, сонливость, головная боль.
Со стороны органов зрения: нарушения функции зрения, включающие нечеткость зрения, конъюнктивит.
Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата: вертиго, шум в ушах.
Кардиальные нарушения: ощущение сердцебиения.
Сообщалось о сердечной недостаточности, связаной с лечением НПВП.
Со стороны сосудов: повышение артериального давления, гиперемия, приливы.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: бронхиальная астма у пациентов с аллергией на ацетилсалициловую кислоту и другие НПВП, инфекции верхних дыхательных путей, кашель.
Со стороны пищеварительной системы: желудочно-кишечная перфорация, скрытое или макроскопическое желудочно-кишечное кровотечение, гастродуоденальная язва, колит, гастрит, эзофагит, стоматит, боль в животе, диспепсия, диарея, тошнота, рвота, запор, метеоризм, отрыжка.
Желудочно-кишечное кровотечение, изъязвление или перфорация могут быть потенциально летальными.
Расстройства гепатобилиарной системы: гепатит, нарушение биохимических показателей функции печени (например, повышение уровня трансаминаз или билирубина), желтуха, печеночная недостаточность.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, ангионевротический отек, буллезный дерматит, полиморфная эритема, сыпь, крапивница, фотосенсибилизация, зуд, эксфолиативный дерматит.
Со стороны мочевыделительной системы: задержка натрия и воды, гиперкалиемия, острая почечная недостаточность, изменения показателей функции почек (повышение креатинина и/или мочевины сыворотки крови), инфекции мочевыводных путей, нарушение частоты мочеиспускания.
Применение НПВП может сопровождаться расстройствами мочеиспускания, включая острую задержку мочи.
Общие нарушения и нарушения в месте введения: отек, гриппоподобные симптомы.
Со стороны опорно-двигательной системы: артралгия, боль в спине, признаки и симптомы, связанные с суставами.
Побочные реакции, которые не наблюдались во время применения препарата, но которые общепринято являються характерными для других соединений класса.
Органическое почечное поражение, что вероятно, приводит к острой почечной недостаточности: сообщалось об очень редких случаях интерстициального нефрита, острого тубулярного некроза, нефротического синдрома и папилярного некроза (см. раздел «Особенности применения»).
Срок годности. 3 года.
Условия хранения.
Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ºС. Хранить в недоступном для детей месте.
Упаковка.
По 5 суппозиториев в стрипе. По 1 или 2 стрипа в пачке.
Категория отпуска.
По рецепту.
Производитель.
ООО «ФАРМЕКС ГРУП».
Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.
Украина, 08300, Киевская обл., г. Борисполь, ул. Шевченко, 100.
О всех случаях побочных реакций необходимо информировать производителя:
ООО «ФАРМЕКС ГРУП», Украина, 08300, Киевская область, г. Борисполь, ул. Шевченко, 100, тел.: +38 (044) 391-19-19, факс: +38 (044) 391-19-18, или через форму на сайте: http://www.pharmex.com.ua/kontakty/farmakonadzor
