Гиперчувствительность к действующему веществу (белок крупного рогатого скота) или к любому из вспомогательных веществ, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром). У пациентов, у которых есть специфические антитела ІgG к апротинину, при лечении апротинином наблюдается повышенный риск анафилаксии. В связи с этим терапия апротинином таким пациентам противопоказана.
В случае, если проведение тестирования на специфические антитела ІgG к апротинину перед началом лечения невозможно, но предполагается, что пациент получал лечение апротинином в течение предыдущих 12 месяцев, введение апротинина противопоказано.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.
Препарат не следует смешивать с другими лекарственными средствами, в том числе с бета-лактамными антибиотиками (несовместимы). Запрещается введение препарата вместе с растворами, которые содержат декстран, с кортикостероидами, растворами для парентерального питания, содержащими аминокислоты и липиды.
В зависимости от дозы Контривен снижает активность стрептокиназы и урокиназы. Может подавлять активность неспецифической холинэстеразы сыворотки крови. У больных со сниженной активностью неспецифической холинэстеразы при одновременном применении апротинина и суксаметония возможно возникновение апноэ, что обусловлено мышечной релаксацией.
Апротинин ингибирует действие тромболитических препаратов, в том числе стрептокиназы, урокиназы и альтеплазы (р-ТАП = рекомбинантный тканевый активатор плазиминогена), причем эффект ингибирования зависит от дозы препарата. При необходимости можно разводить в 0,9 % растворе натрия хлорида или минимум в 500 мл 5 % раствора глюкозы. Препарат, растворенный в глюкозе, следует применять в пределах 4 часов.
Введение препарата в гепаринизированную кровь увеличивает время свертывания цельной крови.
Применение апротинина может привести к нарушению функции почек , особенно у пациентов с уже существующим нарушением функций почек. Применение аминогликозидов также увеличивает риск развития нарушения функции почек.
Особенности применения.
Апротинин не следует использовать при проведении аортокоронарного шунтирования (АКШ) вместе с другими сердечно-сосудистыми операциями, поскольку соотношение »польза/риск» использования апротинина при проведении других сердечно-сосудистых операций не установлено.
Лечение апротинином может сопровождаться нарушением функций почек, особенно у пациентов, у которых уже есть поражение почек. У пациентов, которым проводилась операция аорто-коронарного шунтирования, было показано, что в группе, которая получала апротинин, наблюдалось повышение уровня креатинина в сыворотке крови на 0,5 мг/дл по сравнению с нормальным значением (см. раздел «Фармакодинамика»). Соответственно, перед назначением апротинина пациентам с нарушением функции почек или тем, которые имеют риск поражения почек (например, при одновременном лечении аминогликозидами) необходима тщательная оценка соотношения пользы и риска.
Апротинин необходимо с осторожностью применять пациентам с атопическим дерматитом, потому что могут возникать псевдоаллергические реакции.
При применении апротинина необходима тщательная оценка соотношения пользы и риска, особенно у пациентов, которые ранее уже применяли апротинин (в том числе фибриновый пломбировочный материал содержит апротинин), поскольку у них может развиться аллергическая реакция (см. раздел «Побочные реакции»). Хотя в большинстве случаев анафилаксия развивается после введения допустимой дозы в течение 12 месяцев, есть отдельные сообщения о случаях, когда анафилактическая реакция возникла при повторной экспозиции через 12 месяцев. При проведении терапии апротинином необходимо иметь в наличии средства экстренной помощи для лечения аллергических и анафилактических реакций.
Всем пациентам, которые получают лечение апротинином, необходимо сначала ввести тестовую дозу, для того чтобы оценить наличие склонности к аллергическим реакциям (см. раздел «Способ применения и дозы»). Тестовую дозу следует вводить пациенту в операционной.
Антагонисты H1 и H2 можно вводить за 15 минут до проведения теста с апротинином.
Тестовая доза апротинина для всех пациентов должна составлять 1 миллилитр (10000 КИЕД), после чего необходимо наблюдать за пациентом в течение, как минимум, 10 минут, прежде чем ввести нагрузочную дозу (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Однако даже, несмотря на отсутствие осложнений в период после введения начальной дозы 1 мл, терапевтическая доза апротинина может вызвать анафилактическую реакцию. В случае если развивается анафилактическая реакция, инфузию апротинина следует прекратить и принять необходимые экстренные меры.
В связи с возможностью развития реакций гиперчувствительности (см. раздел «Побочные реакции»), перед началом применения препарата необходимо тщательно оценить соотношение пользы и риска у каждого пациента, который уже получал лечение апротинином (см. раздел «Побочные реакции»).
В случае, если известно, что пациент уже получал или мог получать повторное лечение апротинином, рекомендуется придерживаться мер предосторожности. Как указано в разделе «Способ применения и дозы», всех пациентов, как минимум, за 10 минут до введения начальной дозы следует вводить тестовую дозу апротинина в объеме 1 миллилитр (10000 КИЕД). Кроме того, за 15 минут до введения тестовой дозы препарата можно ввести антагонист H1 (например, клемастин) и антагонист H2 (например, циметидин). При необходимости для лечения аллергической (анафилактической) реакции следует использовать стандартные меры экстренной помощи.
Не следует, однако, забывать о том, что терапевтическая доза может вызвать аллергическую реакцию, даже если пациент хорошо перенес введение первичной 1-миллилитровой тестовой дозы, не понеся при этом никаких нежелательных симптомов. Если это произошло, инфузию апротинина следует немедленно прекратить и приступить к проведению стандартных мер экстренной помощи для лечения анафилактической реакции.
У пациентов, получавших апротинин, отмечено повышение частоты развития нарушения функции почек и летальности, по сравнению со сравнительной по возрасту контрольной группой, которая характеризовалась аналогичным медицинским анамнезом и в которой также проводились операции на грудном отделе аорты в условиях искусственного кровообращения с остановкой кровообращения на фоне глубокой гипотермии. В таких случаях апротинин можно назначать только с крайней осторожностью. Необходимо проводить соответствующее антикоагулянтное лечения гепарином.
Проведение мониторинга лабораторних показателей антикоагуляции при проведении аортокоронарного шунтирования.
Использование апротитина не снижает количества необходимого гепарина, поэтому очень важно, что бы адекватная антикоагулянтная активность, обусловленная использованием гепарина, поддерживалась во время терапии апротинином. У пациэнтов, которые получали лечение апротинином, во время проведения операции и на протяжении нескольких часов после операции ожидается повышение частичного тромбопластинового времени (ЧТВ) и целит-активированного времени свертывания крови(целит-АВС).
Поэтому показатель частичного тромбопластинового времени(ЧТВ) не следует использовать для контроля поддержания адекватной антикоагулянтной активности с помощью гепарина. У пациэнтов, которые подлежат операции аортокоронарного шунтирования с использованием апротинина, для поддержания адекватной антикоагулянтной активности рекомендуется использовать один из трех методов: Активированное время свертываемости крови(АВС), введение фиксированных доз гепарина, либо титрирование доз гепарина.
При использовании активированного времени свертываемости (АВС) для поддержания адекватной антикоагулянтной активности, минимальная рекомендуемая продолжительность
АВС теста с целитом-750 с или АВС теста с коалином-480 с в присутствии апротинина, независимо от эффектов гемодилюции и гипотермии.
Дополнительные замечания относительно применения препарата в условиях искусственного кровообращения.
Для поддержания адекватной антикоагулянтной активности на фоне искусственного кровообращения при одновременном применении апротинина рекомендуется использование любого из следующих методов:
1. Активированное время свертывания (АЧС): АЧС не может рассматриваться как стандартный тест на коагуляцию; интерпретация результатов этого теста зависит от присутствия апротинина. Кроме того, на результаты теста влияют различия, связанные с разведением, и температура, которая используется в условиях искусственного кровообращения. Показано, что влияние апротинина выражено в меньшей степени по каолиновому АЧС, по сравнению с АЧС с использованием диатомовой земли (целита). Несмотря на разнообразие протоколов, рекомендуется проводить 750-секундный тест АЧС с использованием диатомовой земли или 480-секундный тест АЧС с использованием каолина в присутствии апротинина, независимо от степени гемодилюции и гипотермии. За консультацией по интерпретации результатов анализа в присутствии апротинина необходимо обратиться к производителю реактивов для АЧЗ-теста.
2. Введение постоянных дозировок гепарина: стандартная нагрузочная доза гепарина, вводимого в катетеризации сердца, а также количество гепарина, которое добавляется к раствору первичного заполнения аппарата искусственного кровообращения, должны составлять не менее 350 МЕ/кг. Дополнительная доза гепарина определяется с учетом массы тела пациента и длительности вмешательства в условиях искусственного кровообращения.
3. Титрование гепарин/протамин: на результаты применения этого метода не влияет присутствие апротинина, поэтому он является приемлемым для измерения уровня гепарина. Взаимосвязь между дозой гепарина и ответом на нее следует оценивать с помощью титрования протамина перед введением апротинина (для определения нагрузочной дозы гепарина).
Дополнительное количество гепарина можно вводить с учетом концентрации гепарина, которая измерена с помощью титрования с протамином. Концентрация гепарина в условиях искусственного кровообращения не должна снижаться ниже уровня 2,7 Ед/мл (2 мг/кг) или ниже дозы, которая определена при тестировании зависимости ответа от дозы гепарина, который проводился до введения апротинина.
После окончания искусственного кровообращения, если пациент получал инъекции апротинина, гепарин следует нейтрализовать введением протамина. Количество протамина следует рассчитывать, исходя из фиксированного соотношения, которое определяется количеством введенного гепарина или рассчитывается с помощью метода титрования с протамина.
Важно: применение апротинина не означает, что потребность в гепарине снижается; апротинин нельзя применять как гепарин-сберегающее средство.
Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (8,5 мг)/1 мл натрия и (42,5 мг)/5 мл натрия, то есть практически не содержит натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. Результаты исследований на животных не указывают на наличие тератогенного или ембриотоксического эффекта апротинина. Апротинин противопоказан в І триместре беременности, и его не следует применять во II и III триместрах беременности, за исключением тех случаев, когда потенциальная польза превышает ожидаемый риск. В случае развития серьезных нежелательных реакций (таких как анафилактические реакции, остановка сердца) и во время их лечения при оценке риска и пользы следует принимать во внимание потенциальную опасность для плода (см. раздел «Особенности применения»).
Неизвестно, экскретируется ли апротинин в грудное молоко. Информация о применении Контривена в период грудного вскармливания отсутствует. Однако, поскольку апротинин не является биодоступным при пероральном приеме, любое количество препарата, попавшего в грудное молоко, не будет влиять на организм ребенка.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами
Препарат можно применять только в условиях стационара.
